2026年度大病救助申请信息收集表

您好！本表用于收集2026年度大病救助申请所需的基本信息、医疗情况及家庭经济状况。请根据您的实际情况如实填写，以便我们进行审核与评估。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:家庭住址（现居住地）

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Q9:是否为本市户籍？

是

否

Q10:您本次申请救助所患疾病的类型是？

恶性肿瘤

重大器官移植

终末期肾病（尿毒症）

急性心肌梗塞

脑中风后遗症

冠状动脉搭桥术

严重烧伤

其他重大疾病

Q11:请具体填写所患疾病名称（如：肺癌、白血病等）

填空1

Q12:首次确诊日期

日期

Q13:确诊医院名称

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Q14:主治医生姓名

填空1

Q15:主治医生联系电话

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Q16:目前治疗阶段是？

初诊/待治疗

正在住院治疗

术后恢复期

定期化疗/放疗

维持治疗/长期服药

康复观察期

Q17:截至目前，个人自付医疗费用总额约为？

5万元以下

5-10万元

10-20万元

20-50万元

50万元以上

Q18:您的医疗保障类型是？（可多选）

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公务员医疗补助

企业补充医疗保险

商业健康保险

无任何医疗保险

Q19:您家庭的总人口数（包括申请人本人）

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Q20:家庭主要经济来源是？

工资薪金

务农收入

个体经营

养老金/退休金

子女赡养

社会救助/低保

其他

Q21:家庭年总收入约为？

3万元以下

3-5万元

5-10万元

10-20万元

20万元以上

Q22:家庭年总支出（不含医疗）约为？

2万元以下

2-5万元

5-10万元

10万元以上

Q23:家庭是否属于低保户或特困人员？

是，低保户

是，特困人员

否

Q24:除本次申请疾病外，家庭中是否有其他成员患有重大疾病或残疾？

是

否

Q25:如有其他成员患病，请简要说明情况

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Q26:您是否已向其他慈善机构或社会团体申请过救助？

是

否

Q27:如已申请，请填写机构名称及申请结果

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Q28:请简述您的病情对家庭生活造成的主要影响（如经济压力、工作能力、子女教育等）

填空1

Q29:您希望通过本次救助解决的具体困难是什么？

填空1

Q30:请上传申请人身份证正反面扫描件或照片

选择文件上传

Q31:请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）

选择文件上传

Q32:请上传近一年的医疗费用结算单/发票（可多张合并为一个文件上传）

选择文件上传

Q33:其他需要补充说明的情况

填空1

2026年度大病救助申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的大病救助申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请者基本信息、全面评估医疗情况、准确掌握家庭经济状况，适合民政部门、慈善机构和医疗机构用于审核与评估救助申请资格。

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