2026年医保补缴申报表

您好！请根据您的实际情况，填写2026年度基本医疗保险补缴申报信息。本表用于核定您的补缴金额与权益，请确保所填信息真实、准确、完整。

Q1:申报人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:社会保障卡号

填空1

Q6:本人联系电话

填空1

Q7:参保人员类别

在职职工

灵活就业人员

城乡居民

退休人员

其他

Q8:本次申报的补缴类型

中断补缴

基数调整补缴

新参保补缴

其他原因补缴

Q9:本次补缴的起始年月

日期

Q10:本次补缴的截止年月

日期

Q11:您需要补缴的医保种类

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他补充医疗保险

Q12:补缴月数（根据起止年月自动计算，请核对）

填空1

Q13:补缴基数核定方式

按上年度本市职工月平均工资

按本人当前实际工资

按最低缴费基数

按核定标准

Q14:月补缴基数（元）

填空1

Q15:缴费比例选择（如适用）

单位缴费比例 + 个人缴费比例

个人全额缴费比例

Q16:单位应缴金额（元）

填空1

Q17:个人应缴金额（元）

填空1

Q18:本次补缴总金额（元）

填空1

Q19:补缴原因说明

单位原因漏缴

个人原因中断

政策允许的追溯补缴

基数申报错误

其他

Q20:补缴原因详细描述（请简要说明）

填空1

Q21:您是否了解补缴期间发生的医疗费用不予报销的政策？

是，已了解

否，需要进一步解释

Q22:本次补缴款项的支付方式

个人一次性支付

单位代扣代缴

分期支付

其他

Q23:预计支付日期

日期

Q24:联系地址（用于寄送相关通知）

省份

城市

区/县

详细地址

Q25:电子邮箱

填空1

Q26:您是否需要邮寄纸质缴费凭证？

是

否

Q27:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q28:请上传相关证明材料（如离职证明、工资流水等，如无可不上传）

选择文件上传

Q29:申报人电子签名（或手写签名后上传）

填空1

Q30:申报日期

日期

2026年医保补缴申报表

介绍

本模板旨在提供标准化的基本医疗保险补缴申报解决方案。帮助您规范信息填报、自动计算补缴金额、清晰说明补缴政策，适合参保个人、单位HR及社保经办机构高效处理医保补缴业务，确保权益准确衔接。

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