2026年养老服务申请表

欢迎填写2026年养老服务申请表，本表旨在了解您的个人情况与服务需求，以便为您匹配合适的养老服务。请如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:目前主要居住方式

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q10:是否有子女

有

无

Q11:紧急联系人姓名

填空1

Q12:紧急联系人电话

填空1

Q13:与紧急联系人关系

子女

配偶

亲友

其他

Q14:您目前的主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄

社会救助

其他

Q15:您是否患有需要长期服药的慢性疾病

是

否

Q16:您需要哪些类型的养老服务（可多选）

生活照料（如助餐、助浴）

医疗康复护理

精神慰藉与陪伴

日间托管

居家适老化改造

紧急呼叫与救援

其他

Q17:您倾向于选择哪种服务形式

居家养老（服务上门）

社区日间照料

机构长期入住

Q18:请评估您目前的行动能力（1为完全不能自理，5为完全自理）

分数

标签

Q19:请评估您目前的生活自理能力（1为完全不能自理，5为完全自理）

分数

标签

Q20:请简述您的健康状况（如高血压、糖尿病等）或特殊护理需求

填空1

Q21:您是否有固定的用药需求

是

否

Q22:如有固定用药，请列出药品名称

填空1

Q23:您是否有固定的就医医院或医生

是

否

Q24:如有，请说明医院或医生名称

填空1

Q25:您有哪些兴趣爱好（可多选）

阅读

书法/绘画

棋牌

园艺

唱歌/跳舞

体育锻炼

其他

Q26:您对养老服务有哪些特别的期望或要求？

填空1

Q27:您是否已了解并同意相关服务费用标准

是

否

Q28:申请人签名（承诺所填信息真实有效）

填空1

Q29:申请日期

日期

2026年养老服务申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务需求申请与评估解决方案。帮助您收集老人基本信息、评估健康状况与自理能力、了解服务需求与偏好，适合养老机构、社区服务中心和政府部门高效开展精准的养老服务匹配工作。

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