2026年度医保补缴信息收集表

尊敬的参保人，您好！为顺利完成2026年度医保补缴工作，请根据您的实际情况填写以下信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于医保业务办理。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:公民身份号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您需要补缴的医保类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

Q7:补缴原因属于以下哪种情况？

新参保登记

中断缴费后恢复

缴费基数调整补差

其他原因

Q8:请选择您需要开始补缴的起始月份（例如：2026-01）

日期

Q9:请选择您需要补缴的截止月份（例如：2026-12）

日期

Q10:您希望选择的补缴方式？

一次性全额补缴

分期补缴（请说明期数）

Q11:若选择分期补缴，请说明您计划分几期完成？（例如：3期）

填空1

Q12:您是否了解本次补缴对应的具体政策及金额？

是，已详细了解

否，需要工作人员解释

Q13:您主要通过何种渠道了解补缴信息？

社区/街道通知

医保局官网/公众号

单位人事部门

亲友告知

其他

Q14:您的医保参保地（所属统筹区，例如：XX市XX区）

填空1

Q15:您的个人医保编号（社保卡号）

填空1

Q16:本次补缴涉及的费用，您计划如何支付？

个人账户余额支付

银行代扣

线上支付（微信/支付宝）

线下柜台支付

Q17:用于扣款的银行卡开户行及卡号（若选择银行代扣）

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Q18:您是否属于就业困难人员、低保对象等享受政府缴费补贴的特殊群体？

是

否

Q19:您是否已办理并激活社会保障卡（医保卡）？

是，已激活

是，未激活

否，尚未办理

Q20:您是否授权医保经办机构通过短信或电话联系您，告知补缴进度及结果？

是，同意

否，不同意

Q21:您常用的电子邮箱地址（用于接收电子票据或通知）

填空1

Q22:您对线上办理医保补缴业务的体验有何评价？

非常方便

比较方便

一般

不太方便

从未使用过

Q23:您希望通过哪些方式获取更详细的医保政策解读？（可多选）

线下宣讲会

线上直播课

官方图文推送

电话一对一咨询

社区宣传栏

Q24:对于本次医保补缴工作，您还有哪些疑问或建议？

填空1

Q25:请上传身份证正反面照片（用于信息核对）

选择文件上传

Q26:请上传可证明补缴原因的相关材料（如中断缴费证明、参保证明等，如有请上传）

选择文件上传

Q27:本人承诺以上所填信息真实、准确、完整，并同意用于办理2026年度医保补缴相关业务。

填空1

2026年度医保补缴信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保补缴信息收集解决方案。帮助您高效收集参保人信息、明确补缴类型与原因、规范业务办理流程，适合医保经办机构、社区服务中心和单位人事部门完成年度医保费用的精准追缴工作。

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