2026年机构养老申请表

欢迎您填写本申请表，我们将根据您提供的信息，为您提供最匹配的养老服务方案。请如实、完整地填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

本地城镇

本地农村

外地城镇

外地农村

Q9:最高学历

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q10:主要照料者（可多选）

配偶

子女

亲戚

朋友/邻居

保姆/护工

无

Q11:目前生活自理能力如何？

完全自理

部分自理（需少量帮助）

基本不能自理（需大量帮助）

完全不能自理（完全依赖）

Q12:您患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病（如中风）

关节炎

认知障碍（如阿尔茨海默症）

呼吸系统疾病

其他

Q13:如选择“其他”疾病，请具体说明

填空1

Q14:是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q15:如有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q16:是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q17:是否有饮酒习惯？

从不饮酒

已戒酒

偶尔小酌

经常饮酒

Q18:您的经济来源主要是什么？

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴/低保

其他

Q19:您希望入住的房间类型是？

单人间

双人间

多人间

套房

听从安排

Q20:您对餐饮有无特殊要求？

无

素食

低盐低脂

糖尿病餐

软食/流食

其他特殊要求

Q21:如有其他特殊餐饮要求，请具体说明

填空1

Q22:您希望机构提供哪些娱乐或活动？（可多选）

棋牌

书画

唱歌/戏曲

手工

健身/康复训练

读书看报

团体出游

其他

Q23:是否有宗教信仰？

无

佛教

道教

基督教

天主教

伊斯兰教

其他

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人关系

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:您通过何种渠道了解本机构？

亲友推荐

社区宣传

网络搜索

广告（报纸/电视）

政府/街道介绍

其他

Q28:您对入住机构还有哪些特别的期望或要求？

填空1

Q29:申请人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

2026年机构养老申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的机构养老服务申请解决方案。帮助您收集老人基本信息、评估健康状况与护理需求、了解生活习惯与偏好，适合养老机构和社区服务中心为老年人匹配精准的养老服务方案。

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