2026年度城乡特困人员救助供养申请信息收集表

您好！为准确评估您的基本情况，以便及时为您提供特困人员救助供养服务，请您如实、完整地填写以下信息。所有信息将依法严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:户籍性质

城镇

农村

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:联系电话

填空1

Q9:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q10:是否有子女

是

否

Q11:子女是否具备赡养能力

是

否

不适用

Q12:是否持有《中华人民共和国残疾人证》

是

否

Q13:残疾等级

一级

二级

三级

四级

不适用

Q14:是否患有重大疾病或长期慢性病

是

否

Q15:如选“是”，请简要说明主要疾病名称

填空1

Q16:当前生活自理能力状况

具备生活自理能力

部分丧失生活自理能力

完全丧失生活自理能力

Q17:主要生活来源

无生活来源

亲友接济

最低生活保障金

其他

Q18:如选“其他”，请具体说明

填空1

Q19:是否享受最低生活保障

是

否

Q20:是否享受其他社会救助（如临时救助、医疗救助等）

是

否

Q21:如选“是”，请具体说明救助类型

填空1

Q22:是否拥有自有产权住房

是，自有

是，租赁

否，借住亲友家

否，居无定所

Q23:住房安全状况

安全

一般

危房

Q24:主要照料人姓名（如无，请填“无”）

填空1

Q25:主要照料人联系电话

填空1

Q26:与主要照料人关系

填空1

Q27:主要照料人是否愿意继续承担照料责任

愿意

不愿意

不适用

Q28:您希望获得哪种类型的救助供养服务

分散供养（在家）

集中供养（入住机构）

均可

Q29:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传户口簿首页及本人页照片

选择文件上传

Q31:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

2026年度城乡特困人员救助供养申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供城乡特困人员救助供养申请的标准化信息收集方案。帮助您规范采集申请人信息、评估生活状况、审核供养资格，适合民政部门、街道/乡镇政府及社会救助机构高效受理和审批特困人员救助申请。

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