2026年医疗执业许可申请表

本表用于申请2026年医疗执业许可。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，并用于许可审核。请确保信息准确无误。

Q1:申请机构全称

填空1

Q2:统一社会信用代码

填空1

Q3:机构注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:机构实际执业地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:机构所有制形式

公立

民营

中外合资

其他

Q6:机构类别

医院

门诊部

诊所

社区卫生服务中心

其他

Q7:拟申请的诊疗科目（请按主要科目填写）

填空1

Q8:法定代表人姓名

填空1

Q9:法定代表人联系电话

填空1

Q10:主要负责人（院长/主任）姓名

填空1

Q11:主要负责人执业医师资格证书编号

填空1

Q12:主要负责人职称

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

其他

Q13:医疗机构执业许可证现有编号（如为延续申请）

填空1

Q14:现有执业许可证有效期至

日期

Q15:本次申请涉及的事项

新设置

变更登记

校验

延续

增加诊疗科目

减少诊疗科目

变更执业地点

变更主要负责人

Q16:机构核定床位数（如无，请填“0”）

填空1

Q17:机构现有卫生技术人员总数

填空1

Q18:其中：执业医师人数

填空1

Q19:其中：注册护士人数

填空1

Q20:污水处理设施是否符合要求

是，已验收合格

是，正在建设中

否

不适用

Q21:医疗废物处置是否与有资质单位签订合同

是

否

正在办理中

Q22:请上传医疗机构用房产权证明或租赁合同

选择文件上传

Q23:请上传医疗机构建筑设计平面图

选择文件上传

Q24:请上传所有卫生技术人员名录及资格证书复印件（可打包上传）

选择文件上传

Q25:请上传医疗机构规章制度目录

选择文件上传

Q26:是否承诺所提交的所有材料真实、合法、有效？

是，我承诺

否

Q27:申请联系人

填空1

Q28:联系人手机号码

填空1

Q29:联系人电子邮箱

填空1

Q30:申请日期

日期

Q31:法定代表人/申请人电子签名

填空1

2026年医疗执业许可申请表

介绍

本模板旨在提供医疗机构执业许可申请的标准化解决方案。帮助您规范申请流程、整合所需材料、确保信息准确，适合医院、诊所、门诊部等机构高效完成执业许可的申请与审批工作。

标签

关于

1周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年医疗执业许可申请表

相关推荐