2026年医疗申请收集表

欢迎填写本医疗申请收集表，我们将根据您提供的信息进行初步评估。请确保所填信息真实、准确。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为首次申请此项医疗服务？

是

否

Q8:您目前的医保类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

公费医疗

暂无医保

Q9:本次申请的主要病症或健康问题描述

填空1

Q10:症状首次出现的大致时间

日期

Q11:您目前有哪些伴随症状？（可多选）

发热

疼痛

乏力

咳嗽

头晕

恶心/呕吐

其他

Q12:症状的严重程度如何？

轻度（不影响日常生活）

中度（部分影响日常生活）

重度（严重影响日常生活）

危重（需紧急医疗干预）

Q13:您是否已就此次健康问题进行过就诊？

是，已就诊

否，尚未就诊

Q14:若已就诊，请填写最近一次就诊的医院名称

填空1

Q15:若已就诊，请填写最近一次就诊的日期

日期

Q16:若已就诊，请填写医生给出的初步诊断或建议

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Q17:您是否有药物过敏史？

是

否

不确定

Q18:若有药物过敏史，请具体说明过敏药物

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Q19:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q20:若有慢性病史，请具体说明

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Q21:您是否有手术史？

是

否

Q22:若有手术史，请简述手术名称及时间

填空1

Q23:您是否有家族遗传病史？

是

否

不清楚

Q24:若有家族遗传病史，请具体说明

填空1

Q25:您目前是否正在服用任何药物？

是

否

Q26:若正在服药，请列出药物名称及用法用量

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Q27:您希望获得哪方面的医疗服务或支持？（如专家咨询、检查安排、治疗方案评估等）

填空1

Q28:请评估您对自身健康状况的担忧程度（1为完全不担忧，5为非常担忧）

分数

标签

Q29:其他需要补充说明的健康信息或特殊情况

填空1

Q30:请上传相关的病历、检查报告或影像资料（如有）

选择文件上传

Q31:紧急联系人姓名

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Q32:紧急联系人电话

填空1

2026年医疗申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者医疗申请与信息收集解决方案。帮助您收集个人健康信息、评估症状严重程度、整理病史与过敏史，适合医疗机构和医生团队高效完成患者初诊与分诊。

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3个月前

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