2026年度医疗机构执业备案信息登记表

为规范医疗机构管理，根据《医疗机构管理条例》及相关规定，请如实填写本备案信息登记表。所有信息将严格保密，仅用于备案管理。

Q1:医疗机构名称

填空1

Q2:机构类别

综合医院

中医医院

中西医结合医院

专科医院

社区卫生服务中心

卫生院

门诊部

诊所

其他

Q3:机构性质

政府办非营利性

社会办非营利性

营利性

Q4:执业地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:所有制形式

全民

集体

股份制

私营

中外合资合作

其他

Q6:法定代表人（负责人）姓名

填空1

Q7:法定代表人（负责人）身份证号

填空1

Q8:主要负责人（如与法定代表人不同）姓名

填空1

Q9:主要负责人联系电话

填空1

Q10:核定床位（张）

1-10

11-50

51-100

101-200

201-500

500以上

Q11:诊疗科目

预防保健科

全科医疗科

内科

外科

妇产科

儿科

眼科

耳鼻咽喉科

口腔科

皮肤科

医疗美容科

精神科

传染科

结核病科

地方病科

肿瘤科

急诊医学科

康复医学科

职业病科

中医科

民族医学科

中西医结合科

其他

Q12:执业许可证号（如有）

填空1

Q13:执业许可证有效期起始日期

日期

Q14:执业许可证有效期截止日期

日期

Q15:2025年度诊疗人次

1万以下

1万-5万

5万-10万

10万-50万

50万以上

Q16:在岗职工总数

10人以下

11-50人

51-100人

101-200人

200人以上

Q17:卫生技术人员构成（可多选）

执业医师

执业助理医师

注册护士

药师（士）

技师（士）

检验师（士）

其他卫生技术人员

Q18:是否设置发热门诊/哨点

是

否

Q19:是否开展互联网诊疗服务

是

否

Q20:是否纳入医保定点

是

否

申请中

Q21:本年度校验/自查日期

日期

Q22:医疗废物处置合作单位名称

填空1

Q23:近一年内是否发生重大医疗安全事件

是

否

Q24:本年度计划开展的新技术/新项目（如无，请填“无”）

填空1

Q25:请上传《医疗机构执业许可证》副本扫描件

选择文件上传

Q26:请上传法定代表人/负责人身份证复印件

选择文件上传

Q27:备案联系人姓名

填空1

Q28:备案联系人电话

填空1

Q29:备案联系人电子邮箱

填空1

Q30:备案申请日期

日期

2026年度医疗机构执业备案信息登记表

介绍

本模板旨在提供医疗机构执业备案信息登记的标准化解决方案。帮助您规范机构信息填报、统一备案管理流程、满足监管合规要求，适合各级医疗机构和卫生行政部门进行高效、准确的年度执业备案工作。

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