2026年死亡证明开具申请表

本表用于收集逝者信息以办理死亡证明。请根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:逝者姓名

填空1

Q2:逝者性别

男

女

Q3:逝者出生日期

日期

Q4:逝者死亡日期

日期

Q5:逝者死亡时间（精确到分钟）

时

分

Q6:死亡地点类型

医疗机构

家中

养老机构

公共场所

其他

Q7:详细死亡地点（如在家中或公共场所）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:死亡原因是否明确

是，有明确医学诊断

否，需进一步调查

Q9:直接导致死亡的疾病或情况（如已知）

填空1

Q10:生前主要病史（如高血压、糖尿病等）

填空1

Q11:是否进行过尸检

是

否

Q12:申请人姓名（与逝者关系）

填空1

Q13:申请人联系电话

填空1

Q14:申请人现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:申请人与逝者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

单位/机构负责人

其他

Q16:逝者婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

Q17:逝者身份证号码

填空1

Q18:逝者户籍所在地

填空1

Q19:逝者民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

壮族

其他

Q20:逝者文化程度

文盲或半文盲

小学

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q21:逝者生前职业

填空1

Q22:逝者生前工作单位性质

国家机关

事业单位

企业单位

个体经营

务农

无业/退休

其他

Q23:逝者生前工作单位名称

填空1

Q24:是否已通知殡仪馆

是

否

Q25:拟前往的殡仪馆名称

填空1

Q26:请上传逝者身份证（正反面）

选择文件上传

Q27:请上传申请人身份证（正反面）

选择文件上传

Q28:请上传关系证明（如户口本、结婚证等）

选择文件上传

Q29:申请人电子签名（确认所填信息真实）

填空1

2026年死亡证明开具申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的死亡证明开具申请解决方案。帮助您规范收集逝者信息、明确死亡原因、核实申请人身份，适合逝者家属、医疗机构及户籍管理部门高效办理相关法律手续。

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