死亡申请收集表

本表用于收集死亡申请相关信息，请根据实际情况如实填写，以便进行后续处理。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人与逝者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

其他

Q3:逝者姓名

填空1

Q4:逝者性别

男

女

Q5:逝者出生日期

日期

Q6:逝者死亡日期

日期

Q7:死亡地点类型

医疗机构

家中

公共场所

其他

Q8:死亡详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:死亡原因类别

疾病

意外事故

自然衰老

其他

Q10:死亡原因详细说明

填空1

Q11:是否已开具死亡医学证明

是

否

Q12:死亡医学证明开具机构

填空1

Q13:死亡医学证明开具日期

日期

Q14:遗体处理方式

火化

土葬

其他

Q15:拟安排的殡仪服务机构

填空1

Q16:预计告别/火化日期

日期

Q17:逝者身份证号码

填空1

Q18:逝者户口所在地

填空1

Q19:申请人联系电话

填空1

Q20:申请人电子邮箱

填空1

Q21:申请人现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:是否需要开具死亡注销户口证明

是

否

Q23:逝者是否有遗嘱

有

无

不清楚

Q24:逝者是否涉及遗产继承问题

是

否

不清楚

Q25:其他需要说明的情况

填空1

Q26:请上传申请人身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q27:请上传逝者身份证或户口本扫描件

选择文件上传

Q28:请上传死亡医学证明扫描件

选择文件上传

Q29:信息确认

本人确认以上所填信息及上传材料真实、准确、完整。

死亡申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的死亡申请信息收集解决方案。帮助您规范记录逝者信息、管理死亡证明文件、协调后续殡葬安排，适合逝者家属及相关民政、医疗机构高效处理身后事务。

标签

关于

1周前

更新

0

频次

29

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷