2026年残疾证明开具申请表

本表单用于收集2026年度残疾证明开具所需信息。请申请人或监护人如实、完整填写，以便审核机构高效处理。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:申请人与残疾人的关系

本人

监护人

法定代理人

其他亲属

其他

Q9:若为代理人，请说明代理原因及关系

填空1

Q10:本次申请属于

首次申领残疾证明

到期换发新证

遗失/损坏补办

信息变更（如残疾等级、类别变更）

其他

Q11:申请的残疾类别（可多选）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q12:根据鉴定，申请的残疾等级为

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

未定级/待评定

Q13:最近一次残疾鉴定的日期

日期

Q14:残疾鉴定机构名称

填空1

Q15:致残主要原因

先天性

疾病

工伤

交通事故

意外伤害

其他

Q16:致残时间（若为后天致残）

填空1

Q17:目前生活自理能力

完全自理

部分自理（需少量帮助）

基本不能自理（需大量帮助）

完全不能自理（完全依赖）

Q18:目前主要经济来源

个人劳动/工作收入

家庭供养

社会救助（如低保）

保险理赔

其他

Q19:社会保障卡（医保卡）卡号

填空1

Q20:是否持有低保证、特困人员救助供养证等

是

否

Q21:如持有，请填写证件编号

填空1

Q22:是否需要提供辅助器具（如轮椅、助听器等）适配或补贴服务信息

是

否

Q23:期望的领证方式

邮寄（到付）

前往指定地点自取

由街道/社区工作人员代领

Q24:邮寄收件地址（若选择邮寄）

省份

城市

区/县

详细地址

Q25:收件人姓名及电话（若选择邮寄）

填空1

Q26:请上传申请人近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q27:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q28:请上传有效的残疾鉴定报告或诊断证明

选择文件上传

Q29:如为代理人申请，请上传委托书或关系证明

选择文件上传

Q30:申请人（或代理人）电子签名

填空1

Q31:申请日期

日期

2026年残疾证明开具申请表

介绍

本模板旨在提供2026年度残疾证明开具申请的标准化信息收集方案。帮助您规范申请流程、收集完整信息、提高审核效率，适合残疾人联合会、民政部门及社区服务机构处理残疾证明相关事务。

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