2026年残疾申请收集表

本表用于收集2026年度残疾申请相关信息，请申请人根据自身情况如实、完整填写，以便相关部门进行审核与评估。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q10:就业状况

在业

无业

退休

学生

其他

Q11:主要生活来源

工资收入

经营收入

养老金

亲友资助

社会救助

其他

Q12:本次申请残疾评定的主要类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q13:致残时间

日期

Q14:致残原因

疾病

意外伤害

先天

其他

Q15:请简要描述主要功能障碍及对生活的影响

填空1

Q16:是否持有其他相关医疗证明或残疾证件

是，有残疾证

是，有医院诊断证明

否，无相关证明

Q17:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q18:请上传近期免冠证件照

选择文件上传

Q19:请上传相关病历、诊断证明或检查报告

选择文件上传

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q23:是否申请康复辅助器具适配

是

否

Q24:如申请康复辅助器具，请选择所需类型（可多选）

轮椅

助行器/拐杖

助听器

假肢/矫形器

生活自助具

其他

Q25:是否申请康复服务

是

否

Q26:如申请康复服务，请选择所需服务类型（可多选）

康复训练

心理疏导

职业康复

社会适应

其他

Q27:其他需要说明的情况或特殊需求

填空1

Q28:申请人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

Q29:申请日期

日期

2026年残疾申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、准确评估残疾状况、便捷申请康复服务，适合政府部门、残联及相关福利机构开展残疾人信息管理与服务对接。

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