2026年损坏情况收集表

感谢您参与本次损坏情况收集。请根据实际情况如实填写，以便我们及时处理。

Q1:报告人姓名

填空1

Q2:报告人联系电话

填空1

Q3:损坏发现日期

日期

Q4:损坏发现时间

时

分

Q5:损坏发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:损坏物品所属部门/区域

生产车间

办公区域

仓储物流

公共设施

员工宿舍

其他

Q7:损坏物品的主要类别

机械设备

电子设备

办公家具

建筑结构

水电设施

运输工具

其他

Q8:损坏物品的具体名称/编号

填空1

Q9:损坏的严重程度

轻微（可正常使用，有瑕疵）

中等（部分功能失效）

严重（完全无法使用）

灾难性（可能引发次生危害）

Q10:损坏的主要表现

外观破损/变形

无法启动/通电

运行异常/噪音

功能失灵

泄漏（水/油/气）

连接松动/脱落

其他

Q11:请详细描述损坏发生时的现象和过程

填空1

Q12:是否已采取临时处理措施？

是，已简单修复/隔离

是，已张贴警示标识

否，未做任何处理

Q13:若已处理，请说明具体措施

填空1

Q14:本次损坏是否导致生产/工作停顿？

是，已完全停顿

是，部分影响效率

否，无影响

Q15:损坏的可能原因（初步判断）

自然老化/磨损

操作不当

维护缺失

产品质量问题

意外碰撞

环境因素（如潮湿、过热）

原因不明

Q16:对可能原因的补充说明

填空1

Q17:是否有相关目击者或知情人？

有

无

Q18:目击者/知情人姓名及联系方式

填空1

Q19:请上传损坏部位的照片（最多3张）

选择文件上传

Q20:如有相关视频或文档（如维修记录），请一并上传

选择文件上传

Q21:请评估此损坏问题的紧急程度（1-非常不紧急，5-非常紧急）

分数

标签

Q22:您认为当前设备/设施的日常维护保养工作做得如何？（0-非常差，10-非常好）

选项1

Q23:您希望以何种方式收到处理反馈？

电话通知

电子邮件

内部通讯软件

无需反馈

Q24:您的电子邮箱（如需邮件反馈）

填空1

Q25:其他需要补充的情况说明

填空1

2026年损坏情况收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的资产损坏情况收集与上报解决方案。帮助您快速记录故障信息、评估损坏程度、明确责任归属，适合企业设备管理和行政后勤部门实现高效的维修响应。

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