2026年复检记录收集表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:本次复检属于

Q7:复检日期

Q8:复检机构名称

Q9:本次复检的整体健康状况自我评估

Q10:血压测量结果（收缩压/舒张压）是否在正常范围内？

Q11:空腹血糖（GLU）是否在正常范围内？

Q12:总胆固醇（TC）是否在正常范围内？

Q13:心电图检查结果

Q14:腹部B超（肝胆胰脾肾）检查结果

Q15:胸部X光/CT检查结果

Q16:本次复检发现的主要异常指标或问题（可多选）

Q17:针对上述异常，医生给出的主要建议或诊断

Q18:是否已根据医生建议采取干预措施（如用药、复查、改变生活方式等）？

Q19:与去年（2025年）的体检结果相比，您的健康状况

Q20:您认为影响您健康的最主要因素是什么？（如：饮食、运动、工作压力、睡眠等）

Q21:您对本次复检服务的满意度如何？

Q22:对复检流程或服务的具体意见或建议

Q23:您是否愿意接受后续的健康随访或指导？

Q24:如果愿意，请留下您偏好的联系方式（如：电话、微信）