养老服务体验满意度调查问卷

尊敬的受访者，您好！为了解您在养老服务机构或服务中的真实体验，持续提升养老服务质量，我们特开展此次问卷调查。本问卷匿名填写，数据仅用于统计分析，请根据您的实际情况放心作答。感谢您的支持！

Q1:请问您是为谁填写此问卷？

为自己填写

为配偶填写

为父母填写

为其他亲属填写

作为机构工作人员代填

Q2:您/您所评价的老年人目前主要接受的养老方式是？

居家养老（接受上门服务）

社区日间照料

机构长期入住（养老院/护理院）

其他

Q3:您/您所评价的老年人接受当前养老服务的时间有多长？

3个月以下

3个月-1年

1-3年

3年以上

Q4:请对养老服务机构/服务人员的整体服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q5:请对养老服务机构/服务人员的专业能力（如护理技能、应急处理）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q6:您有多大可能向亲友推荐您正在使用的这项养老服务？（0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q7:在以下生活照料服务中，您对哪些方面感到满意？（可多选）

个人卫生清洁（洗澡、洗漱）

衣物清洗与更换

房间清洁与整理

饮食供应与喂食

如厕辅助

以上均不满意

Q8:在以下医疗健康服务中，您对哪些方面感到满意？（可多选）

定期健康监测（量血压、测血糖等）

用药提醒与协助

陪同就医

康复训练指导

紧急呼叫与响应

以上均不满意

Q9:请对养老服务的膳食质量（营养搭配、口味、温度等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:请对养老居住环境的舒适度与安全性（如无障碍设施、防滑措施、采光通风等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:机构/社区组织了哪些您感兴趣的文化娱乐活动？（可多选）

节日庆祝活动

兴趣小组（书画、手工、唱歌等）

健康知识讲座

户外游览

电影放映/戏曲欣赏

很少或没有组织活动

Q12:您认为服务收费与所获得的服务质量是否匹配？

完全匹配，物有所值

基本匹配

不太匹配，性价比一般

完全不匹配，性价比低

Q13:您与服务机构/服务人员的沟通是否顺畅？

非常顺畅，能及时解决问题

比较顺畅

一般，有时沟通不畅

不顺畅，经常沟通困难

Q14:您认为当前养老服务最需要改进的方面是？（可多选）

服务人员数量与专业培训

医疗保健服务的深度与及时性

膳食的个性化与多样性

居住环境的硬件设施

精神文化活动的丰富性

服务收费的透明度与合理性

沟通反馈渠道的畅通

Q15:您对提升养老服务体验，还有哪些具体的意见或建议？（选填）

填空1

Q16:您的性别是？

男

女

Q17:您的年龄段是？

60岁及以下

61-70岁

71-80岁

81-90岁

91岁及以上

Q18:您目前的身体健康状况如何？

生活完全自理，身体健康

基本自理，有轻微慢性病

需要部分协助（如行走、穿衣）

需要全面护理（卧床或认知障碍）

养老服务体验满意度调查问卷

介绍

本模板旨在收集老年人及其家属对养老服务体验的反馈。帮助您评估服务态度、分析专业能力、了解改进需求，适合养老机构、社区服务中心和政府部门用于持续优化养老服务质量体系。

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