广州市养老睡眠质量可行性调研问卷

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于广州市老年人睡眠质量的可行性调研。本问卷旨在了解您的睡眠状况及相关影响因素，所有信息将仅用于学术研究，并严格保密。您的参与对我们的研究至关重要，感谢您抽出宝贵时间填写！

Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您的年龄属于哪个区间？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您目前主要的居住方式是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q4:您认为自己的整体健康状况如何？

非常好

良好

一般

较差

非常差

Q5:您是否被诊断患有以下慢性疾病？（可多选，但请选择对睡眠影响最大的一项）

高血压

糖尿病

关节炎/骨关节病

心脏病

呼吸系统疾病（如慢阻肺）

无上述疾病

其他（请在下题中说明）

Q6:若上题选择了“其他”，请在此处具体说明：

填空1

Q7:您通常晚上几点上床准备睡觉？

21:00前

21:01-22:00

22:01-23:00

23:01以后

Q8:您通常早上几点醒来（指最终起床，不包括夜间短暂醒来）？

5:00前

5:01-6:00

6:01-7:00

7:01-8:00

8:01以后

Q9:平均每晚，您实际入睡需要多长时间？

15分钟以内

15-30分钟

31-60分钟

超过60分钟

Q10:平均每晚，您实际睡眠时间大约有多长？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

超过8小时

Q11:请对您过去一个月的整体睡眠质量进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）

分数

标签

Q12:在过去一个月中，您是否经常遇到以下睡眠问题？

夜间频繁醒来

醒得过早且无法再次入睡

夜间需要起床上厕所

夜间感到呼吸困难或打鼾严重

做噩梦

日间感到困倦、精力不足

以上均无

Q13:您认为影响您睡眠质量的主要因素是什么？

身体疼痛或不适

环境噪音或光线

心理压力或焦虑

生活习惯（如睡前喝茶、咖啡）

疾病或药物影响

其他

Q14:若上题选择了“其他”，请在此处具体说明：

填空1

Q15:您是否因睡眠问题咨询过医生或尝试过改善措施？

是，咨询过医生

是，自行尝试过改善（如调整作息、使用助眠产品等）

否，从未采取任何措施

Q16:您希望通过哪些方式获得睡眠健康方面的支持或信息？

社区健康讲座

医生或专家一对一咨询

发放睡眠健康知识手册

组织老年人睡眠互助小组

提供助眠设备体验或指导

其他

Q17:若上题选择了“其他”，请在此处具体说明：

填空1

Q18:您对参与社区或机构组织的、旨在改善老年人睡眠质量的健康干预项目（如规律作息指导、放松训练等）是否感兴趣？

非常感兴趣，愿意参加

比较感兴趣，可以了解

一般，视具体情况而定

不太感兴趣

完全不感兴趣

Q19:总体而言，您对自己目前的睡眠状况感到担忧的程度是？（1分表示完全不担忧，5分表示非常担忧）

分数

标签

Q20:对于改善广州市老年人的睡眠健康，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）

填空1

广州市养老睡眠质量可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供老年人睡眠质量评估的标准化调研方案。帮助您收集睡眠数据、分析影响因素、了解改善需求，适合社区健康机构和研究人员开展精准的老年睡眠健康研究。

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