养老用户依赖程度评估问卷

Q1:请问您的年龄段是？

Q2:您目前的居住状况如何？

Q3:总体而言，您对自己独立处理日常生活事务的能力有多满意？（0-10分，0为完全不满意，10为非常满意）

Q4:您在准备一日三餐方面，通常需要何种程度的帮助？

Q5:在个人卫生方面（如洗漱、沐浴、如厕），您通常需要帮助吗？

Q6:您在穿衣（包括穿脱衣物、鞋袜）方面的情况如何？

Q7:您在室内活动（如从床上起身、在房间内走动、上下楼梯）时，需要辅助或帮助吗？

Q8:您通常使用哪些方式外出？（可多选）

Q9:在管理个人财务（如取钱、缴费、记账）方面，您通常如何处理？

Q10:在按时服药方面，您是否需要提醒或帮助？

Q11:您使用电话、手机等通讯工具与他人联系的能力如何？

Q12:您进行购物（如购买日用品、衣物）的主要方式是？

Q13:在做家务（如清洁、洗衣、简单修理）方面，您的情况是？

Q14:您目前主要依赖哪些支持来源来应对日常生活中的困难？（可多选）

Q15:当您需要帮助时，您对现有支持来源（如家人、社区、服务）的及时性和有效性满意程度如何？（1-5星，1为非常不满意，5为非常满意）

Q16:您是否因身体或认知方面的原因，而感到需要他人陪伴以确保安全？

Q17:在提升您的生活独立性和生活质量方面，您认为目前最需要改善或增加的支持是什么？（例如：某项具体的社区服务、辅助设备、家庭支持等）

Q18:展望未来，您对自己未来独立生活能力的信心如何？