养老用户依赖程度评估问卷

尊敬的参与者，您好！本次调研旨在了解养老用户对服务的依赖程度，以帮助我们优化服务内容与模式。您的反馈至关重要，所有信息将仅用于研究分析，并严格保密。感谢您的参与！

Q1:请问您目前属于以下哪一类角色？

养老用户本人

养老用户的家属/照护者

养老服务机构工作人员

其他相关方

Q2:您（或您所服务的用户）目前主要的养老模式是？

居家养老

社区养老（日间照料中心等）

机构养老（养老院、护理院等）

其他

Q3:您（或您所服务的用户）的日常生活自理能力（ADL）总体状况如何？

完全自理，无需他人帮助

基本自理，偶尔需要少量帮助

部分自理，需要较多帮助

完全不能自理，需要全面照护

Q4:在以下日常生活活动中，您（或您所服务的用户）通常需要他人协助完成的有哪些？

穿衣

进食

洗漱/沐浴

如厕

室内行走/移动

上下楼梯

购物

做饭

洗衣

清洁

服药管理

财务管理

外出交通

Q5:对于上述需要帮助的活动，您（或您所服务的用户）主要依赖谁来提供帮助？

配偶/伴侣

子女/孙辈

其他亲属

雇佣的保姆/护工

社区/机构服务人员

邻居/朋友

其他

Q6:您对目前主要依赖对象（如家人、护工等）提供的帮助，其及时性满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

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Q7:您对目前主要依赖对象（如家人、护工等）提供的帮助，其专业性满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

标签

Q8:您（或您所服务的用户）目前使用以下哪类正式养老服务？（可多选，若未使用请跳至下一题）

居家上门服务（如助浴、助餐、康复护理）

社区日间照料服务

长期护理保险服务

智慧养老设备/平台（如紧急呼叫、健康监测）

暂未使用任何正式养老服务

Q9:您对正在使用的正式养老服务，其满足您核心需求的程度如何？（1分表示完全不能满足，5分表示完全满足）

分数

标签

Q10:当遇到突发健康问题或紧急情况时，您（或您所服务的用户）通常首先会怎么做？

自行处理或忍耐

联系家人/亲属

联系社区/物业

使用紧急呼叫设备

直接拨打120等急救电话

联系签约的家庭医生/护理人员

Q11:在情感交流或精神慰藉方面，您（或您所服务的用户）的依赖程度如何？

非常独立，很少需要他人情感支持

比较独立，偶尔需要与家人朋友交流

有一定依赖，经常需要有人陪伴聊天

非常依赖，害怕孤独，需要持续的情感关注

Q12:您认为，当前在养老支持方面，最需要加强或改善的领域是哪些？

生活照料服务的可及性与质量

医疗护理与康复服务的专业性

情感陪伴与精神文化生活

适老化居住环境改造

智慧养老技术的应用与普及

家庭照护者的支持与喘息服务

养老服务的经济可负担性

社会对老年群体的包容与尊重

Q13:展望未来，随着年龄增长或健康状况变化，您（或您所服务的用户）对养老服务的预期依赖程度会如何变化？

希望保持或提高独立性，减少依赖

依赖程度可能会逐渐增加

依赖程度可能会显著增加

不确定，视具体情况而定

Q14:为了帮助您（或您所服务的用户）在未来更好地保持独立、有尊严的生活，您最希望获得哪一方面的支持或服务？

填空1

养老用户依赖程度评估问卷

介绍

本模板旨在提供养老用户依赖程度的标准化评估解决方案。帮助您量化服务需求、分析照护模式、识别改善领域，适合养老服务机构、社区管理者和政策研究者优化资源配置与服务质量。

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