养老用户依赖程度口碑调研问卷

您好！我们正在进行一项关于养老服务用户依赖程度的调研，旨在了解服务对您日常生活的重要性。您的宝贵意见将帮助我们提升服务质量。问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，感谢您的参与！

Q1:请问您目前使用或体验的养老服务类型是？

居家上门服务

社区日间照料

机构长期照护

其他

Q2:您接受或使用该养老服务已有多长时间？

3个月以内

3-12个月

1-3年

3年以上

Q3:总体而言，您对当前养老服务的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q4:您有多大意愿向身边有需要的亲友推荐您现在使用的养老服务？（0分为完全不会推荐，10分为非常愿意推荐）

选项1

Q5:您认为，当前养老服务对您日常生活的重要性如何？

完全不重要，没有也能自理

不太重要，可有可无

一般重要，有一定帮助

比较重要，帮助很大

非常重要，不可或缺

Q6:在以下生活方面，您主要依赖该服务提供哪些帮助？（可多选）

日常起居（如穿衣、洗漱）

餐饮准备与送餐

清洁卫生

医疗护理（如用药、测血压）

康复训练

精神慰藉与陪伴

紧急呼叫与安全监护

交通出行

其他

Q7:如果突然停止提供该服务，您认为对您日常生活的影响程度是？

毫无影响，可以完全自理

影响很小，能找到替代方案

有一定影响，会造成不便

影响较大，生活会变得困难

影响巨大，生活将无法正常进行

Q8:您对服务人员的专业能力（如护理技能、沟通技巧）是否感到信任和放心？

非常不信任

不太信任

一般

比较信任

非常信任

Q9:您与服务人员或机构的沟通顺畅程度如何？

非常不顺畅，沟通困难

不太顺畅

一般

比较顺畅

非常顺畅，沟通高效

Q10:您认为服务提供的及时性（如按约定时间上门、响应请求的速度）如何？

非常不及时

不太及时

一般

比较及时

非常及时

Q11:您觉得服务的收费与您获得的价值是否匹配？

完全不匹配，性价比很低

不太匹配

一般

比较匹配

完全匹配，物有所值

Q12:促使您持续使用该服务的主要原因是什么？（可多选）

满足基本生活照料需求

减轻了家庭成员的照护负担

获得了专业的医疗健康支持

提供了社交和精神陪伴

出于对服务质量和安全性的认可

暂时没有其他更好的选择

其他

Q13:与刚开始使用时相比，您目前对该服务的依赖程度是增加了还是减少了？

显著增加

略有增加

基本不变

略有减少

显著减少

Q14:您认为该服务在哪方面还可以改进，以更好地满足您的需求？

填空1

Q15:展望未来，您继续使用该服务的可能性有多大？

肯定不会继续使用

可能不会继续使用

不确定

可能会继续使用

肯定会继续使用

养老用户依赖程度口碑调研问卷

介绍

本模板旨在提供养老服务依赖度与口碑的标准化调研方案。帮助您评估服务满意度、测量用户推荐意愿、分析生活依赖维度，适合养老服务机构进行精准的服务质量优化。

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