老年饮食健康习惯调查问卷

尊敬的老年朋友，您好！我们正在进行一项关于老年人饮食健康习惯的调研，旨在了解您的日常饮食习惯，为改善老年营养健康提供参考。本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，感谢您的参与！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的日常居住情况是？

独居

与配偶同住

与子女/孙辈同住

在养老机构居住

Q3:您对自身当前健康状况的总体评价是？

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q4:您是否被诊断患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

高血脂

骨质疏松/关节炎

心脑血管疾病

无上述疾病

Q5:您平均每天吃几餐（包括正餐和点心）？

少于2餐

2餐

3餐

4餐及以上

Q6:您每日三餐的规律性如何？

非常规律，基本定时

比较规律

不太规律，时早时晚

很不规律

Q7:请评价您日常饮食的多样性（即食物种类是否丰富）？

分数

标签

Q8:在您的日常饮食中，以下哪些食物类别摄入频率较高？（可多选）

谷类（米、面、杂粮）

蔬菜

水果

鱼、禽、肉、蛋类

奶类、豆类及其制品

坚果

Q9:您平均每天摄入的蔬菜量大约是多少？

少于半斤（250克）

半斤到一斤（250-500克）

一斤以上（500克以上）

不确定

Q10:您平均每天摄入的水果量大约是多少？

基本不吃

少于半斤（250克）

半斤到一斤（250-500克）

一斤以上（500克以上）

不确定

Q11:您平均每天喝多少水（包括白开水、茶水、汤等）？

少于1升

1-1.5升

1.5-2升

2升以上

不确定

Q12:您日常烹饪时，对食用油和盐的使用控制情况如何？

严格控制，用量很少

有意识控制，但偶尔会多

基本按习惯，没有特别控制

喜欢重油重盐的口味

Q13:您是否有吃剩菜剩饭的习惯？

经常吃

偶尔吃

基本不吃

Q14:您获取饮食健康知识的主要渠道是？

电视/广播

子女/家人

社区宣传/讲座

医生/营养师

手机/互联网

其他

Q15:您认为在健康饮食方面，目前面临的最大困难是什么？

咀嚼或吞咽困难

食欲不振

买菜/做饭不方便

缺乏相关知识

经济条件限制

没有困难

Q16:为了改善老年人的饮食健康，您最希望得到哪方面的支持或服务？

填空1

Q17:您是否关注过自身的体重变化？

定期测量并关注

偶尔关注

不太关注

从不关注

Q18:与一年前相比，您感觉自己的食欲如何？

明显变好

略有变好

基本没变化

略有变差

明显变差

Q19:如果0分代表“非常不健康”，10分代表“非常健康”，您给自己目前的饮食习惯打几分？

选项1

Q20:关于健康饮食，您还有什么其他的想法或建议吗？

填空1

老年饮食健康习惯调查问卷

介绍

本模板旨在提供老年人饮食健康习惯的标准化调研解决方案。帮助您评估饮食习惯、分析营养摄入、识别健康风险，适合社区、养老机构和医疗单位开展老年营养健康管理。

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