养老用户饮食健康习惯调查问卷

尊敬的受访者，您好！为了更好地了解您的饮食健康状况与习惯，以便为您提供更贴心的服务，我们诚挚邀请您参与本次调查。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别是？

男

女

其他

Q2:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您目前主要的居住方式是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q4:您对您目前的整体健康状况评价如何？

非常好

比较好

一般

不太好

非常不好

Q5:您是否有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）？

有

没有

不清楚

Q6:您日常饮食中，主要摄入以下哪些主食？（可多选）

大米/白米饭

面食（面条、馒头、包子）

粗粮杂粮（小米、玉米、燕麦等）

薯类（红薯、土豆等）

其他

Q7:您平均每天摄入蔬菜（包括叶菜、根茎类等）的量大约是多少？

少于半碗

半碗到一碗

一碗到两碗

两碗以上

Q8:您平均每天摄入水果的量大约是多少？

几乎不吃

少量（如半个苹果）

适量（如一个苹果）

较多（一个以上）

Q9:您平均每天摄入的肉类（包括鱼、禽、畜肉）量大约是多少？

几乎不吃

少量（约1-2两）

适量（约2-3两）

较多（3两以上）

Q10:您平均每天饮水量（包括白水、汤、茶等）大约是多少？

少于500毫升

500-1000毫升

1000-1500毫升

1500毫升以上

Q11:您日常烹饪时，对油、盐、糖的使用习惯是？

口味清淡，严格控制

口味适中，正常使用

口味偏重，使用较多

不太在意，随意添加

Q12:您平均每天吃几餐？

少于两餐

两餐

三餐

三餐以上（含少量加餐）

Q13:您是否有规律吃早餐的习惯？

每天都有

经常有

偶尔有

几乎没有

Q14:您是否存在因牙齿问题或吞咽困难而影响进食的情况？

经常影响

偶尔影响

几乎没有影响

Q15:您获取健康饮食知识的主要渠道是？

电视/广播

报纸/书籍/宣传册

子女/家人告知

社区/医生/养老机构讲座

手机/互联网

其他

Q16:在饮食方面，您目前比较关注哪些健康问题？（可多选）

控制体重

控制血糖

控制血压/血脂

补充钙质/预防骨质疏松

改善消化/便秘

增强免疫力

其他

Q17:您是否根据自身健康状况（如医嘱）调整过饮食结构？

是，严格执行

是，部分调整

否，但打算调整

否，不打算调整

Q18:您对自己目前的饮食结构满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q19:如果0分代表“非常不愿意”，10分代表“非常愿意”，您有多大意愿为了改善健康而调整现有的饮食习惯？

选项1

Q20:您希望从养老服务机构或社区获得哪些与饮食健康相关的支持？（可多选）

营养配餐服务/指导

健康饮食知识讲座

烹饪技巧培训（如少油少盐）

定期营养状况评估

特殊疾病（如糖尿病）饮食指导

送餐/助餐服务

其他

Q21:与同龄人相比，您认为自己的饮食习惯健康程度如何？

更健康

差不多

不太健康

不清楚

Q22:关于改善养老用户的饮食健康服务，您还有什么具体的意见或建议？

填空1

养老用户饮食健康习惯调查问卷

介绍

本模板旨在提供老年人饮食健康状况与习惯的标准化调研解决方案。帮助您评估营养摄入、分析饮食习惯、了解健康需求，适合养老机构、社区和医疗从业者开展精准的健康管理与服务优化。

标签

关于

1天前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

养老用户饮食健康习惯调查问卷

相关推荐