头颈部恶性肿瘤临床试验入组筛选问卷

Q1:您的现居住地（如福建省福州市鼓楼区）

Q2:您的姓名缩写（如“张三”填“ZS”）

Q3:您的出生日期

Q4:您的性别

Q5:您的联系电话

Q6:您是否有强烈意愿参加此项目？

Q7:您的年龄是否在 18 岁到 75 岁之间？

Q8:请上传您的身份证正面照片（可遮盖住身份证号后几位，仅用于核验年龄）

Q9:您目前的体力活动状况是否符合以下任意一条？（0分：能正常活动，无限制；1分：有症状，但能自由走动，可做轻便工作；2分：能走动，生活能自理，但白天卧床时间不超过一半）

Q10:医院是否给您出具过病理诊断报告（活检），明确诊断为头颈部（如鼻咽、鼻腔、口腔、喉咙、颈部淋巴结等部位）的恶性肿瘤？

Q11:请上传您的病理诊断报告

Q12:您是否属于以下情况之一？（A. 鳞癌：常规放/化疗、靶向或免疫治疗效果不理想或身体无法承受；B. 鼻咽癌：常规放/化疗或免疫治疗效果不理想或无法承受；C. 非鳞癌：常规放疗和全身治疗效果不理想或无法承受）并且，您的肿瘤目前是复发或者医生评估无法通过手术切除吗？

Q13:请上传您最近的出院小结或既往治疗记录

Q14:影像检查（CT/MRI）显示，您体内需要治疗的所有肿瘤病灶，是否能够通过单次治疗计划（包含一个或多个照射野）完全覆盖到？

Q15:请上传最近的影像（CT/MRI）报告

Q16:按照常规影像评估标准（RECIST），CT或MRI上是否至少有一个肿瘤病灶可以明确测量出具体大小？

Q17:您最近做的心电图检查，医生是否判断没有严重的心脏问题？

Q18:请上传心电图报告

Q19:您最近（21天内）的抽血化验结果是否满足以下所有条件？血小板、白细胞、中性粒细胞、血红蛋白数值达标（如血小板≥80，血红蛋白≥80），且近期（14天内）没用过升血针，7天内没输过血；肾功能（肌酐）没有严重超标（≤正常值上限的1.5倍）；肝功能（谷草/谷丙转氨酶）没有严重超标（≤正常值上限的3倍）。

Q20:请上传血常规、血生化的化验单

Q21:医生评估您的预计生存期是否大于等于 3 个月？

Q22:如果您以前做过放疗，所有放疗部位累积的总剂量是否没有超过 140 Gy（戈瑞，放疗剂量单位）？

Q23:请上传之前的放疗计划或记录

Q24:如果您是有生育能力的女性，筛选前7天内的验血（血妊娠）结果是否为阴性（没怀孕）？并且，您和您的伴侣是否同意从试验开始直到用药后12个月内，都采取可靠的避孕措施（如避孕套、避孕药或禁欲）？

Q25:请上传血妊娠报告（如适用）

Q26:您是否患有淋巴瘤，或头颈部鳞癌同时合并肺癌，或在过去5年内得过其他类型的癌症？

Q27:如有，请上传相关病史资料

Q28:您的肿瘤是否已经扩散到了身体其他远处的部位（即医生诊断的远处转移，M1期）？

Q29:请上传相关影像或诊断报告

Q30:肿瘤是否包绕了颈部的大动脉（颈动脉），并且医生评估认为有较高的破裂大出血风险，且没有很好的预防方法？

Q31:请上传相关影像报告

Q32:您的乙肝表面抗原是否为阳性，并且病毒处于活动复制期（HBV-DNA 1000 IU/mL）？

Q33:请上传乙肝DNA化验单

Q34:您这次需要治疗的病灶部位，在最近3个月内是否接受过放射治疗？

Q35:请上传近3个月的放疗记录

Q36:您在一个月内是否参加过其他的临床试验，并且距离上一次吃试验药还没满一个月？

Q37:请提供上次试验的相关记录

Q38:您是否曾经接受过“放射性粒子植入”这种治疗方式？

Q39:请上传手术或治疗记录

Q40:在最近4周内，您是否接受过心、肝、肺等主要脏器的大手术（不包括穿刺活检），或者发生过严重的外伤？

Q41:请上传出院小结或手术记录

Q42:医生评估您目前需要治疗的病灶部位，是否有比较严重的症状（达到3级及以上，比如剧烈疼痛、严重出血等）？

Q43:请在病历中备注症状描述

Q44:您是否有严重的蛀牙、牙髓炎、牙周脓肿，且还没治好；或者嘴里有感染、拔牙伤口还没长好；或者近期（治疗期间）打算去口腔科做有创操作（如拔牙、种牙）？

Q45:请上传口腔检查记录

Q46:您是否有脑血管病风险，比如：检查发现颈部或脑部大血管堵塞超过50%，有不稳定的血管斑块，或者以前得过严重的脑梗死（中风）或短暂性脑缺血发作，医生评估复发风险较高？

Q47:请上传脑血管超声或影像报告

Q48:您是否对造影剂（做增强CT用的药水）、BPA（本试验的硼药成分）或果糖有严重的过敏反应（如起疹子、休克等）？

Q49:请上传过敏史记录

Q50:您是否患有免疫缺陷病，或者HIV（艾滋病病毒）检查结果为阳性？

Q51:请上传传染病检查报告

Q52:距离上次全身抗肿瘤治疗（比如化疗、靶向药、免疫针）结束的时间，是否还没超过4周（或者还没超过该药物5个半衰期，取时间短的为准）？

Q53:请上传末次治疗的出院带药或输液记录

Q54:在最近6个月内，您是否发生过心肌梗死、不稳定的心绞痛，或者有心律失常且药物控制效果不好？

Q55:请上传心脏彩超或心电图记录

Q56:您的身体状况是否允许您在治疗室（治疗床上）平躺至少60分钟不动？

Q57:由医生评估，可上传护理记录

Q58:您体内是否装有心脏起搏器，或者有无法取出的金属植入物（如钢钉、钢板等，医生评估可能影响治疗）？

Q59:请上传体内植入物的相关记录

Q60:您是否有以下比较严重的基础病（即使吃药也控制不好）？（例如：控制不好的糖尿病/高血压、严重肺病如肺纤维化/重度肺气肿、严重肾病、严重心脏病（轻微活动就气喘心慌）等）

Q61:请上传相关病历记录

Q62:您目前是否有活动性的感染，并且医生正在给您使用抗生素（消炎药）输液或口服治疗？

Q63:请上传医嘱或用药记录

Q64:您是否有酒精依赖或药物依赖（吸毒）史？

Q65:请如实告知，由医生评估

Q66:您是否有严重的精神障碍，或者平时看病配合度较差？

Q67:您目前是否处于怀孕或哺乳期，或者在接下来12个月内有要孩子的计划？

Q68:请上传血妊娠报告（如适用）

Q69:您是否平时吃了含果糖的食物或药物就会严重腹泻或肚子疼（果糖不耐受）？

Q70:您是否患有“苯丙酮尿症”（一种遗传病，新生儿筛查的疾病）？

Q71:您以前是否接受过BNCT（硼中子俘获疗法）这种治疗？

Q72:除了上面提到的情况，主管医生是否认为您还有其他不适合参加本研究的身体状况？