口腔诊所执业医师背景调查问卷

您好，本次调查用于了解口腔执业医师的基本背景情况，问卷信息仅作合规审核使用，我们会严格保密您的个人信息，请您放心填写。

Q1:您目前的执业资格类型是

口腔执业医师资格证

口腔执业助理医师资格证

尚未取得资格证

Q2:您获取执业资格证书的时间是

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q3:您的执业证书注册状态是

已注册，且当前注册单位为本机构

已注册，正在办理变更注册

未注册

注销待重注册

Q4:请填写您的执业证书编号

填空1

Q5:您最高学历是

中专

大专

本科

硕士研究生

博士研究生

Q6:最高学历对应的专业是

口腔医学

口腔医学技术

临床医学

其他医学相关专业

非医学专业

Q7:您毕业的院校名称是

填空1

Q8:您的毕业时间是

日期

Q9:您是否取得了医师规范化培训合格证书

是，已取得

正在参加规培

不需要参加规培

未参加也未取得

Q10:您擅长的口腔诊疗方向包含哪些

牙体牙髓病

牙周病

口腔正畸

口腔修复

口腔种植

儿童口腔

口腔颌面外科

口腔黏膜病

其他

Q11:您从事口腔临床工作的总年限是

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10-20年

20年以上

Q12:您曾工作过的医疗机构类型包含哪些

公立综合医院口腔科

公立口腔专科医院

民营口腔诊所/门诊部

连锁口腔品牌机构

其他

Q13:请填写您最近一次工作的医疗机构名称

填空1

Q14:您离开上一家工作单位的原因是

个人职业发展选择

机构经营调整

薪资待遇问题

工作地点变动

其他

Q15:您是否有过因医疗违规行为被行政处罚的记录

是

否

Q16:您是否有过因医疗纠纷被患者或机构投诉的记录

有，且经判定为我方责任

有，但经判定非我方责任

从未有过

Q17:您是否参加过以下口腔专业相关继续教育项目

国家级继续教育项目

省级继续教育项目

口腔厂商举办的技术培训

行业学会举办的专业研讨会

近3年未参加过任何继续教育项目

Q18:近3年您完成的继续教育学分是否满足执业注册要求

完全满足要求

基本满足，差少量学分

不满足要求

Q19:您是否掌握口腔CBCT影像读片能力

熟练掌握

可以独立完成基础读片

需要辅助协助

尚未掌握

Q20:您是否具备独立开展口腔种植手术的能力

可以独立完成常规种植手术

可协助完成种植手术，暂不能独立操作

仅了解理论知识，无临床操作经验

不涉及该方向

Q21:您是否具备独立开展口腔隐形正畸诊疗的能力

可以独立完成方案设计与全流程诊疗

可配合完成诊疗，方案设计需要支持

仅了解理论知识，无临床操作经验

不涉及该方向

Q22:您是否有专业相关的行业认证或奖项，请简单说明

填空1

Q23:您是否有需要本机构提供支持的资质办理相关需求

有，需要协助办理执业注册/变更

有，需要协助办理继续教育学分

有，需要协助职称评定

暂时没有任何需求

Q24:请简单说明您申请加入本机构的核心原因

填空1

口腔诊所执业医师背景调查问卷

介绍

本模板旨在提供口腔执业医师背景信息的标准化收集方案。帮助您核实执业资格、评估专业能力、了解从业经历，适合口腔医疗机构和人力资源部门进行合规、高效的人才审核与录用。

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