严重过敏反应数据采集问卷（患者/家属版）

:第一部分：患者的基本信息

Q1:填写人

Q2:患者的姓名

Q3:患者的性别

Q4:患者的出生日期

Q5:患者的联系电话（可选，用于随访）

:第二部分：您的过敏史

Q6:患者以前是否发生过严重的过敏反应？

Q7:如果以前发生过严重过敏反应，大约发生过几次？（次）

Q8:最近一次发生严重过敏反应是什么时候？（年/月）

Q9:您是否知道自己对哪些东西过敏？

Q10:如果知道过敏原，请列出您已知的过敏原，例如某种食物、药物、昆虫等

Q11:您是否患有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹／特应性皮炎、过敏性结膜炎、食物或药物过敏等过敏性疾病？

Q12:如果患有过敏性疾病，请勾选所患疾病

Q13:您目前是否长期服用任何药物？

Q14:如果长期服用药物，请列出药物名称

:第三部分：本次严重过敏反应发作详情

Q15:本次严重过敏反应大约发生在什么时候？（日期）

Q16:本次严重过敏反应大约发生在什么时候？（时/分）

Q17:当时患者在哪里？

Q18:在症状出现前，患者吃了什么？（请详细描述，例如：花生、海鲜、牛奶等）

Q19:从吃到食物到出现症状大约过了多久？（分钟）

Q20:患者出现症状前，是否服用了什么药物？

Q21:在症状出现前，患者服用了什么药物？（请详细描述，例如：某种抗生素、止痛药等）

Q22:从服药到出现症状大约过了多久？（分钟）

Q23:您是否被昆虫叮咬？（例如：蜜蜂、黄蜂等）

Q24:如果被昆虫叮咬，请描述叮咬情况

Q25:从叮咬到出现症状大约过了多久？（分钟）

Q26:您还接触了什么可能引起过敏的东西？（例如：乳胶手套、某种化妆品、运动等）

Q27:从接触其他可疑诱因到出现症状大约过了多久？（分钟）

Q28:我不清楚是什么引起了这次过敏反应。

Q29:本次过敏反应发作时，您出现了哪些皮肤症状？

Q30:皮肤症状大约在发病后多少分钟出现？

Q31:本次过敏反应发作时，您出现了哪些呼吸症状？

Q32:呼吸症状大约在发病后多少分钟出现？

Q33:本次过敏反应发作时，您出现了哪些心脏/循环症状？

Q34:心脏/循环症状大约在发病后多少分钟出现？

Q35:本次过敏反应发作时，您出现了哪些消化道症状？

Q36:消化道症状大约在发病后多少分钟出现？

Q37:本次过敏反应发作时，您还有哪些其他感受？

Q38:其他感受大约在发病后多少分钟出现？

:第四部分：急救与就医情况

Q39:是否使用了肾上腺素自动注射器（俗称“过敏笔”）？

Q40:如果使用了肾上腺素自动注射器，是谁使用的？

Q41:肾上腺素自动注射器大约在发病后多少分钟使用？

Q42:是否服用了其他药物？

Q43:如果服用了其他药物，请列出药物名称，例如：抗过敏药、激素药、哮喘药等

Q44:是否呼叫了急救车？

Q45:您大约在什么时候到达医院（急诊室）？（日期）

Q46:您大约在什么时候到达医院（急诊室）？（时/分）

Q47:在医院里，医生对您进行了哪些治疗？

Q48:在症状缓解后，是否在没有再次接触过敏原的情况下，又出现了类似过敏症状？

Q49:如果再次出现类似过敏症状，大约在首次发作后多少小时出现？

Q50:出院时，医生是否给您开具了肾上腺素自动注射器？

Q51:如果医生开具了肾上腺素自动注射器，您是否知道如何正确使用它？

Q52:您是否会主动避免接触已知的过敏原？

Q53:您还有其他想补充的信息吗？