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退休老人饮食健康习惯与相关服务质量调查问卷

您好！我们正在开展退休老人饮食健康习惯与相关服务质量的调研，想了解您的相关情况与需求，本次调研为匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
农业劳动者
其他

Q4:您目前的居住情况

独居
仅和配偶居住
和子女孙辈一起居住
住在养老机构
其他

Q5:您日常用餐主要是谁准备

自己/配偶
子女
养老机构工作人员
外卖/外出就餐
其他

Q6:您平均每日进食几餐

两餐及以下
三餐
三餐以上

Q7:您是否规律定时进食

基本每天都定时
大部分时间定时
偶尔定时
基本不按时吃饭

Q8:您日常饮食中较常摄入的食物种类有哪些

谷薯类主食
新鲜蔬菜
新鲜水果
肉类
鱼虾类
蛋类
奶类及奶制品
豆制品
腌制/加工食品
甜食糕点
坚果类

Q9:您每天都会吃新鲜蔬菜吗

每天都吃
一周吃4-6天
一周吃1-3天
几乎不吃

Q10:您每天都会吃新鲜水果吗

每天都吃
一周吃4-6天
一周吃1-3天
几乎不吃

Q11:您日常饮食的口味偏好

清淡少盐
偏咸口
喜欢吃甜食
喜欢辛辣刺激
重油重口味

Q12:您是否有主动控制每日盐的摄入量

一直都严格控制
有控制的意识，偶尔会注意
很少关注
完全不控制

Q13:您平均每周外出就餐（含点外卖）的频率是

几乎从不
1-2次
3-5次
每天至少一次

Q14:您是否有吸烟习惯

从来不吸烟
已经戒烟
偶尔吸烟
长期规律吸烟

Q15:您是否有饮酒习惯

从来不饮酒
已经戒酒
偶尔少量饮酒
长期规律饮酒

Q16:您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）

没有患慢性疾病
患有1种慢性疾病
患有2种慢性疾病
患有3种及以上慢性疾病

Q17:您是否会因为自身健康情况调整饮食结构

会严格按照要求调整
会做部分调整
知道需要调整但难以坚持
不会调整

Q18:您是否了解适合退休老年人的健康饮食知识

非常了解
了解一些
了解很少
完全不了解

Q19:您获取饮食健康知识的渠道有哪些

电视健康节目
微信/短视频平台
社区健康讲座
医生/营养师告知
书刊报纸
亲朋好友分享
几乎不获取相关知识

Q20:您是否使用过社区老年配餐服务

经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全没听说过

Q21:如果您使用过社区老年配餐服务，您对配餐的口感满意度打多少分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意，未使用过可直接填1分）

分数
标签

Q22:您对社区老年配餐的营养搭配合理性满意度打多少分（1-5分，1分非常不合理，5分非常合理，未使用过可直接填1分）

分数
标签

Q23:您对社区老年配餐的价格合理性满意度打多少分（1-5分，1分非常不合理，5分非常合理，未使用过可直接填1分）

分数
标签

Q24:您对社区老年配餐的配送服务满意度打多少分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意，未使用过可直接填1分）

分数
标签

Q25:您是否去过社区医院/养老机构的饮食健康咨询服务

经常去
偶尔去过
没去过但听说过
完全没听说过

Q26:您对目前接触到的老年饮食健康相关服务的整体满意度打多少分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q27:您对老年饮食健康相关服务还有哪些需求或改进建议

填空1
退休老人饮食健康习惯与相关服务质量调查问卷
介绍
本模板旨在提供退休老人饮食习惯与服务质量调研的标准化解决方案。帮助您了解饮食结构、评估健康意识、分析服务需求，适合社区、养老机构和医疗单位开展精准的老年健康服务优化。
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问卷调查 健康服务 饮食健康
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