退休老人心理健康状况服务质量调查问卷

您好，为更好地了解退休老人心理健康相关服务的现状与质量，我们开展本次调查，您的填写将对我们优化相关服务提供重要帮助。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

55岁及以下

56-65岁

66-75岁

76岁及以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位工作人员

企业职工

自由职业者

务农人员

其他

Q4:您的婚姻状况

已婚且伴侣健在

丧偶

离异

未婚

Q5:您目前的居住方式是

和子女同住

仅和配偶居住

独居

居住在养老机构

Q6:您当前每月的总收入大概是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8000元以上

Q7:您是否听说过社区或当地机构提供的老年人心理健康相关服务

从未听说过

听说过但不了解具体内容

了解部分服务内容

非常清楚相关服务

Q8:您是否使用过专业机构提供的老年人心理健康相关服务（包括心理咨询、情绪疏导等）

从未使用过

仅使用过1次

偶尔使用

经常使用

Q9:请对您当前整体的心理健康状态打分（1分表示非常差，5分表示非常好）

分数

标签

Q10:您最近半年经常出现的负面情绪有（可多选）

孤独寂寞

焦虑不安

情绪低落

容易愤怒

没有明显负面情绪

其他

Q11:您会通过哪些方式调节自己的负面情绪（可多选）

和家人朋友聊天

培养兴趣爱好（下棋、跳舞、书法等）

外出散步活动

求助专业心理咨询

自己硬扛

其他

Q12:您是否需要专业的老年人心理健康疏导服务

完全不需要

偶尔有需求

经常有需求

非常迫切需要

Q13:您所在社区开展老年人心理健康知识宣传活动的频率是

从不开展

每年1-2次

每季度1次

每月1次及以上

Q14:您对目前社区开展的心理健康知识宣传活动的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:如果有免费的老年人心理健康咨询服务，您是否愿意参与

非常不愿意

不太愿意

看情况再决定

非常愿意

Q16:您不愿意参与心理健康相关服务的主要原因是（如您愿意参与可跳过本题）

觉得不需要，自己能调节

不好意思，担心被议论

找不到相关服务渠道

费用太高承受不起

不信任这类服务的效果

其他

Q17:您更希望获得哪些形式的心理健康服务（可多选）

线上一对一心理咨询

线下面对面心理咨询

老年人心理健康知识讲座

集体心理疏导活动

心理健康科普手册/短视频

上门心理服务

其他

Q18:您对当前当地老年人心理健康服务的便利性打分（1分非常不方便，5分非常方便）

分数

标签

Q19:您对现有心理健康服务工作人员专业程度打分（1分非常不专业，5分非常专业）

分数

标签

Q20:您对现有心理健康服务的整体服务质量打分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q21:您认为当前老年人心理健康服务最需要改善的地方是什么？

填空1

Q22:您对优化退休老人心理健康服务还有其他的建议或需求吗？

填空1

退休老人心理健康状况服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供退休老人心理健康服务质量的标准化调研工具。帮助您评估服务需求、分析情绪状态、收集改善建议，适合社区服务机构、养老机构和政府部门优化针对老年群体的心理健康支持体系。

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