空巢老人生活服务改进建议需求调研问卷

您好，我们正在开展针对空巢老人生活服务改进的调研，想了解您的实际需求和建议，本次调研仅用于研究改进，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住情况是

完全独居

仅和配偶共同居住

偶尔有亲属上门陪伴

其他

Q4:子女探望您的频率是

每周1次及以上

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次及以下

Q5:子女和您通电话/视频联系的频率是

每天1次及以上

每2-3天1次

每周1次

半个月1次及以下

Q6:您目前的身体健康状况整体如何

非常好，基本无疾病

比较好，有轻度慢性病

一般，需要长期服药控制病情

较差，行动不便需要他人照料

Q7:您目前日常就医遇到的主要困难有哪些（可多选）

行动不便，往返医院不方便

不会使用线上挂号、缴费流程

看不懂医院检查报告和医嘱

排队时间太长身体吃不消

没有陪护人员，独自看病不安全

没有遇到明显困难

Q8:您目前日常生活中买菜做饭主要依靠

自己独立完成

社区志愿者帮忙采购

子女提前采购好存起来

小区周边团购配送

入住养老机构统一供应

Q9:您日常生活中最需要帮助的事项有哪些（可多选）

家居保洁维修

代购生活用品

日常用餐配送

陪同就医问诊

健康监测护理

精神陪伴聊天

突发情况应急求助

其他

Q10:您是否了解目前社区提供的针对空巢老人的服务项目

非常了解

只了解其中一部分

听说过但不清楚内容

完全不了解

Q11:您对目前社区提供的空巢老人服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您所在社区是否定期组织针对空巢老人的集体活动

每月都组织

每季度1-2次

半年1次

几乎从不组织

Q13:您是否愿意参加社区组织的老人集体活动

非常愿意

身体允许就愿意参加

不太愿意，喜欢安静独处

看活动内容决定

Q14:您感兴趣的老人集体活动类型有哪些（可多选）

健康养生讲座

棋牌娱乐活动

书法绘画手工

户外短途游览

节日团圆活动

心理疏导讲座

都不感兴趣

Q15:您日常生活中感觉孤独的频率是

几乎一直感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

几乎从不感到孤独

Q16:您是否会使用智能手机进行基础操作（视频通话、扫码付款等）

可以熟练使用

只会简单操作一些功能

完全不会使用

Q17:您家中是否安装了针对老人的应急呼叫设备

已经安装并且可以正常使用

安装了但无法正常使用

没有安装但有安装需求

没有安装也不需要

Q18:您目前的主要经济来源是

自己的养老金/退休金

子女提供的赡养费

政府低保/补贴

其他

Q19:您觉得目前针对空巢老人的政策福利还有哪些需要完善的地方（可多选）

提高养老补贴额度

增加居家上门服务的覆盖范围

降低养老服务的收费标准

增加社区养老的活动场地

完善应急救援响应机制

提供免费的智能设备使用教学

已经很好了，没有需要完善的

Q20:您对改善空巢老人居家生活服务还有哪些具体的建议

填空1

空巢老人生活服务改进建议需求调研问卷

介绍

本模板旨在收集空巢老人对生活服务改进的详细需求与建议。帮助您了解就医困难、评估日常照料需求、分析精神慰藉状况，适合社区服务机构、政府民政部门和养老产业相关方制定精准的助老服务方案。

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