城中村居民养老需求调研问卷

您好！为了解城中村居民的养老需求现状，更好地完善养老服务供给，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18-39岁

40-59岁

60-79岁

80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q4:您的居住情况

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

与其他亲友共同居住

Q5:您目前享受的养老保险类型是

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本养老保险

商业养老保险

没有任何养老保险

Q6:您当前每月的养老相关收入总和约为

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5001元及以上

Q7:您的健康状况如何

非常好，生活完全自理

较好，生活基本自理

一般，部分日常生活需要帮助

较差，大部分日常生活需要他人照顾

Q8:您目前患有的慢性疾病包括（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

无慢性疾病

其他

Q9:您目前的养老方式是

居家自我养老

居家子女/配偶照顾养老

社区日间照料中心养老

机构养老

其他方式

Q10:您未来更倾向于选择哪种养老方式

居家养老，由子女照顾

居家养老，自行聘请保姆/护工

居家养老，由社区提供上门服务

社区日间照料中心养老

专业养老机构养老

其他

Q11:您目前日常生活中需要的养老服务包括（可多选）

上门助浴

上门打扫卫生

上门理发

助餐配餐

日常用药代购配送

定期健康体检

日常健康监测

生病陪护

精神陪伴聊天

文化娱乐活动

不需要任何服务

其他

Q12:您所在城中村目前是否有社区养老服务设施

有

没有

不清楚

Q13:您是否使用过本村/社区提供的养老服务

经常使用

偶尔使用

听说过但从未使用

完全没听说过

Q14:您对目前城中村现有养老服务的满意度如何（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q15:您能接受每月上门养老服务的支出范围是

500元及以下

501-1500元

1501-3000元

3000元以上

无法接受任何付费服务

Q16:您能接受入住专业养老机构每月的费用范围是

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5000元以上

无法接受机构付费养老

Q17:您认为当前城中村养老服务最需要改善的方面是（可多选）

增加养老服务设施场地

降低服务价格

提高服务人员专业水平

丰富服务项目类型

增加服务供给频率

改善服务态度

其他

Q18:您是否了解政府针对城乡居民推出的养老补贴政策

非常了解

了解一点

听说过但不清楚内容

完全不了解

Q19:您是否希望社区定期开展养老政策宣传活动

非常希望

希望

无所谓

不希望

Q20:您认为养老责任主要应该由谁承担（可多选）

自己

配偶

子女

政府

社区

工作单位

社会公益组织

其他

Q21:您对城中村完善养老服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

城中村居民养老需求调研问卷

介绍

本模板旨在为城中村居民养老需求提供精准的调研解决方案。帮助您了解养老现状、分析服务需求、评估支付意愿，适合社区、政府及公益组织制定和完善针对性的养老服务体系与政策。

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