表单标题

追忆往昔、融合家园—青少年抗逆力提升夏令营招募报名表（长源社区））

您的姓名是

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您的性别是

男

女

您的年龄

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您的身份证号码

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您的联系方式

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您的居住地址

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是否有家长陪同（此项为小孩填写项）

是

否

陪同家长的小孩姓名（例如某某的妈妈）此项为家长填写项

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