表单标题

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现住地址

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学生社保卡号

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贫困原因

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户籍地址

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母亲身份证号码

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是否贫困户

是

否

学生社保卡开户行

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性别

男

女

联系电话2

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父亲身份证号

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母亲姓名

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是否留守儿童（父母双方不在家陪读）

是（监护人姓名电话）

否

学生姓名

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联系电话1

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父亲姓名

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身份证号码

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