肺癌患者一般资料调查问卷

您好，欢迎参与本次问卷，我们是来自复旦大学护理学院的学生。感谢您参与本次问卷填写。本问卷共约15题，可能会占用您一小段时间，我们会将问卷结果用于研究该疾病与不良情绪之间的相关性，我们保证不会对外界透漏您的个人信息，请您放心填写，您的填写结果将给我们的研究带来许多帮助。

请问您的姓名或住院号？

____________

请问您的性别？

男

女

请问您何时出生？

日期 ____________

请问您的文化程度？

小学及以下

初中

中专或高中

大学及以上

请问您的月收入？

1000元以下

1000-2999元

3000-4999元

5000-6999元

7000-9999元

10000元及以上

请问您是否医保？

是

否

请问您是否独居？

是

否

请问您是否受到家人的照顾？

是

否

请问您的家人是否了解肺癌的相关知识

是

否

请问您是否吸烟？

从来没吸过

已戒

目前还吸烟

请问您的工作性质（包括退休前）？

体力

脑力

请问您的居住地？

城市

农村

请问您对疾病治愈抱有希望吗？

很有希望

比较有希望

感觉一般

比较不确定

请问您有无其它慢性疾病？

有

无

您一直以来就诊的医院是？

社区医院

二级医院

三级医院

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