血液透析患者一般资料调查表

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您目前居住在
主城区城市
区县级城市
乡镇,农村
您的性别是
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的就业情况
在职
离退休
退休后继续工作
无业
长期病假
其他
您的肾病原发病因
慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
多囊肾病
高血压性肾病
系统性红斑狼疮
梗阻性肾病
其他
您当前距第一次开始透析已有多久
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
平均每周透析频率
每周3次
每周2次
每周1次
其它
接受血液滤过等其他联合治疗的频率如何
每周1次
每月3次
每月2次
每月1次
不做
您是否曾因经济原因而减少透析次数
您在血透期间是否住院
您认为透析治疗过程中何种费用方面的经济负担最重
门诊挂号等医疗服务费
手术费
检查化验费
药品费
透析项目费
营养费
并发症治疗费
餐饮住宿交通费
住院费用
家庭护理费
误工费
其他费用
您认为血液透析治疗是否方便
方便
一般
不方便
您对医院透析治疗的服务态度在否满意
满意
一般
不满意

13题 | 被引用4次

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