感觉统合评估家长问卷
本次问卷包含一共54道题目，请仔细阅读，勾选最能反应儿童行为表现频率的选项。
填写方法如下图所示：![]()
当生活规律改变时，婴儿行为表现会变差（适应环境改变的能力差）
不喜欢和同伴玩耍
遇到困难就逃避
需大声说话才能引起儿童注意
需要触碰到儿童才能引起他/她注意
喜欢用嘴发出声音
即使是熟悉的声音，听到后也需要很久才有反应
与其他同龄儿童相比，易被声音惊吓
在嘈杂的环境中吃东西易分心或有困难
成人说话时，儿童经常听而不闻
儿童想要逃离嘈杂的环境
儿童喜欢用玩具制造噪音
叫儿童名字时，很久才有反应
儿童喜欢看移动或旋转的物体（如，吊扇，玩具车轮子等）
儿童喜欢看耀眼的物体
儿童避免和成人眼神接触
儿童不喜欢和成人一起看书
儿童不认识镜中的自己
儿童喜欢看镜中的自己
儿童喜欢看快节奏的，色彩鲜艳的电视节目
儿童不喜欢被拥抱
儿童洗头时反抗
儿童不喜欢洗脸/擦脸，擦鼻子
剪指甲时反抗，感觉不舒服
儿童不喜欢依偎着成人
洗澡水温有变化或地点变化时，儿童会显得不安
儿童避免触碰粗糙、冰冷的物件
衣服、手或脸弄脏时会变得不安
在室温有变化（如热些、冷些），儿童会显得不安
儿童在某些质地的表面行走或爬行时会显得紧张不安（如草地、沙子、地毯瓷砖等）
儿童喜欢玩食物
儿童寻找机会去感受振动的感觉（如音响喇叭、洗衣机、吹风机等）
儿童常常会碰到东西，好像没注意到身边的东西似的
洗澡的时候喜欢泼溅水
儿童用手去探索食物和其他质感的东西
与同龄儿童相比，儿童坐着时需要额外的辅助（如婴儿椅、枕头、毛巾卷等）
儿童喜欢身体大运动（如蹦跳、举高等）。
儿童喜欢节奏性的活动（如摇晃、摆动，摇摇车等）
趴下来换尿布时，儿童会变得不安
儿童不喜欢头部倒置地洗头、洗澡
要移动他/她时，儿童会哭或十分慌乱
儿童喜欢舔/咀嚼物品
儿童喜欢咬物品
食物或液体残留在嘴边而无法觉察
除了少数几种食物外，拒绝其他所有食物
儿童拒绝刷牙
儿童拒绝从杯中喝水
儿童拒绝尝试新食物
儿童姓名
儿童性别
儿童出生日期
填表日期
填表人与儿童关系
联系方式（手机号码）