请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（前庭觉）
好动不安，注意力不集中
爱做小动作，听而不见
平衡能力差，喜欢爬高却不敢走平衡木
虽然看的到但是还经常摔倒或碰撞
语言发展迟缓，说话晚，语言表达困难
请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（触觉）
偏食挑食，爱吃手或者咬指甲
情绪不稳定，固执、爱发脾气
紧张、孤僻、不合群、爱惹人
胆小怕黑、粘人爱哭
对其他人的接触特别敏感，比如：洗头、洗澡等都会反抗；讨厌被触摸或拥抱，却喜欢触摸别人或拥抱别人摇晃
怕毛绒物品
爱玩生殖器
请问您的孩子在平时生活中是否有以下情况？（本体觉）
害怕或逃避运动，动作协调性差，容易摔倒
做事拖拉磨蹭
穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢及笨拙
写字姿势不正确、速度慢、字迹不规则，阅读跳行、漏行
缺乏自信心、不能表现自己
常常站无站像、坐无坐相，端坐十分困难
请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（视觉）
眼酸讨厌阅读（或无法流利阅读）
写字时偏旁部首颠倒，甚至不认识字，学过就忘
不会做计算，抄错题等
请问您的孩子在平时生活中是否有以下情况？（听觉）
对别人的话听而不闻
丢三落四，经常忘记老师说的话留的作业等
如果我们就上述问题开设感统训练课程，你愿意参加吗？
不会，感觉作用不大
会，这个非常重要，对孩子以后影响很大
会考虑参加，估计有一定效果
孩子姓名和联系方式：
| | 姓名 | 联系方式 |
| （1） | ____________ | ____________ |
如果想了解更多感觉统合相关信息请联系：郭老师 18734788017任老师 13080376966 微信同号