五家渠开发区东工业园供热工程备用热源项目公众参与调查表

与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）

姓名（单位名称）

身份证号（工商注册号或统一社会信用代码）

有效联系方式（电话号码或邮箱）

经常居住地址

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