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个人信息
姓名 ____________
年龄 ____________
联系方式 ____________
您月经周期的天数
21天以下
21—25天
25—32天
32—35天
35天以上
月经期不舒服的症状
头晕
头痛
怕冷
感冒发烧
选项1
腰酸腿软
潮热盗汗
烦躁
胸闷
腹痛
无力/懒言
恶心/呕吐
大便稀溏
口腔溃疡
心情不畅
失眠
便秘
食欲不振
食用本产品期间，饮食习惯有无改变
和往常一样
生冷饮食增多
清淡饮食增多
辛辣饮食增多
您食用本产品后月经周期的天数
21天以下
21—25天
25—32天
32—35天
35天以上
服用本产品后，月经期不适的症状
头晕
头痛
怕冷
感冒发烧
腰酸腿软
潮热盗汗
烦躁
胸闷
腹痛
无力/懒言
恶心/呕吐
大便稀溏
口腔溃疡
心情不畅
失眠
便秘
食欲不振
服用本产品后，月经期不适症状，无变化的有
头晕
头痛
怕冷
感冒发烧
腰酸腿软
潮热盗汗
烦躁
胸闷
腹痛
无力/懒言
恶心/呕吐
大便稀溏
口腔溃疡
心情不畅
失眠
便秘
食欲不振
服用本产品后，月经期不适症状，减轻或消失的有
头晕
头痛
怕冷
感冒发烧
腰酸腿软
潮热盗汗
烦躁
胸闷
腹痛
无力/懒言
恶心/呕吐
大便稀溏
口腔溃疡
心情不畅
失眠
便秘
食欲不振
服用本产品后，月经期不适症状，加重的有
头晕
头痛
怕冷
感冒发烧
腰酸腿软
潮热盗汗
烦躁
胸闷
腹痛
无力/懒言
恶心/呕吐
大便稀溏
口腔溃疡
心情不畅
失眠
便秘
食欲不振