全国中小学生安全出行排查表

请于今天完成

姓名

____________

出行方式

无接送

家长接送

交通方式

步行

自行车

电动自行车

汽车

4-10项目接送的必填，不接送可不填。接送人姓名

____________

电动自行车贺乘人员戴头盔情况

有

无

电动自行车同乘人数

1

2

3

接送人与学生关系

爸爸

妈妈

爷爷（外公）

奶奶（外婆）

接送人年龄

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接送人电话

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接送人健康状况

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