您现在（以前）的职业
农民
机关单位职工
企业单位职工
自由职业者
无工作
您目前的经济状况如何？（月收入）
<2000
2001-4000
4001-6000
6001-8000
> 8001
您目前的身体健康状况怎么样?
很差，久治难愈
术后康复
多病，可以治好
还行，小毛病
非常健康
您入住养老院的原因
身体状况需照顾
缺少伴侣
家庭成员相处不太好
减轻子女负担
养老院环境好，适合养老
其他
您选择养老院的因素（可多选）
环境优美
护工服务周到
定价合理
距市中心近
距家近
交通便利
其他
您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？
电视室或录像室
棋牌室
阅览室
健身房或康复室
茶室
谈心室
带草坪的户外活动场所 （如小型操场）
其他
据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选）
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
其他
您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选）
家政
餐饮
康复
聊天
健身
娱乐
医疗保健
其他
希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？
健全服务设施
提高工作人员素质
完善服务项目
其他
您所居住的养老院收费标准?
1000-2000
2000-3000
3000-4000
4000以上
您对养老服务的满意度 请您在以下符合实际情况的表格中打√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 您对养老服务的满意度 | ★ ★ ★ ★ ★ |
您对各种养老服务的满意度 请您在以下符合实际情况的表格中打√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 你对提供的饭菜满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 勤给老人换洗衣服吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 常给老人的头发、指甲修剪吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常给老人提供健康指导和用药建议吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 协助老人进行康复训练吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常陪老人公园散步吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 常陪老人聊天沟通吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常组织老人娱乐活动吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常举办心理知识辅导讲座吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
你对各种服务体验的满意度 请您在以下符合实际情况的表格中打√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 服务价格合理吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 生活环境舒适吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 生活服务便利吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 生活开心充实吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 与人相处融洽吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 得到了人们关心吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
您对各种品牌权益的满意度 请您在以下符合实际情况的表格中打√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 你觉得服务热情吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 你觉得服务周到全面吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 你觉得服务人性化吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 在老人中口碑好吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 身边很多老人都选择该养老院吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 你对该养老院熟悉吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 你已经在这里住了很久了吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您愿意在这里继续养老吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您愿意将该养老院推荐给朋友吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对养老院住宿条件的满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对敬老院的娱乐设施总体的质量满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对膳食满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您觉得您的生活质量如何？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对养老院所举办的文娱活动的满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |