视力情况调查表

一、个人情况
您的性别
您的年级
大一
大二
大三
大四
您的户口
农村
城市
您高中时的学科背景是
文科
理科
文理未分科的省份学生
您的近视程度
不近视
轻度近视(300以下)
中度近视(300~600)
重度近视(600以上)
有无佩戴眼镜
正常佩戴眼镜
有但不经常戴
无佩戴
近视给您带来不便吗?
非常不方便
不方便
无所谓
毫无影响
您的视力是否已经保持稳定
稳定
改善
恶化
您是否想过去做视力矫正手术?
您觉得带眼镜会带来什么影响?
没有影响
眼睛变形
运动时不方便
眼睛容易疲劳
有些场合不适宜戴眼镜
您会怎样保护您的视力?
顺其自然
每天做眼保健操
经常望远看绿景
减少使用电子产品的时间
多睡觉
多吃蔬菜
增加锻炼
二、影响因素
您是否躺着看手机
几乎从不
偶尔
经常
每天
您是否在走路时看手机
几乎从不
偶尔
经常
每天
您是否乘车时看手机
几乎从不
偶尔
经常
每天
看书时眼睛和书本的距离
20
20-25
25-30
30
您平均每天看书的总时间是(大概估计即可)
0-1小时
1-3小时
3-6小时
6-10小时
10小时以上
您平均每天盯着电脑或手机的时间大约是
0-1小时
1-3小时
3-6小时
6-10小时
10小时以上
您经常通宵玩电脑或手机么?
几乎从不
偶尔
经常
每天
您看书或看电脑时,通常多长时间休息一次?
半小时内
一小时内
3小时内
不到眼睛疼了就不休息
您每天的户外活动时间
30分钟以下
0.5-1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
您每日平均睡眠时间
6小时
6-8小时
8-9小时
9-10小时
10小时以上
您课堂以外参加体育锻炼吗
几乎从不
偶尔
经常
每天
您平时偏食吗
偏食
不偏食
您吃蔬菜和各类肉食的比例如何?
蔬菜=肉食
蔬菜〉肉食
蔬菜〈肉食
您的体格状况
偏瘦
正常
稍胖
肥胖
您觉得看书学习时照明情况如何
适中
过强
过暗
您是否经常处于紧张焦虑的状态?
您多久进行一次眼科检查?
半年
一年
一年半
很少做检查,眼睛出现问题了才会去
您的父母近视吗?
父亲近视
母亲近视
父母都近视
父母都不近视
您的家长对学生保护视力的认识
很重视
一般
无所谓
您有什么保护视力的好方法吗?
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