访问员姓名（访问员填写）
邓心怡
李格格
余克详
张培
喻晓婷
唐新春
肖淑芳
请问您是在哪个地方过来就诊的呢？
武汉市内
湖北省内武汉市外（注明城市）
湖北省外（注明省份）
请问你是从武汉市哪个区来的呢？
武昌区
洪山区
青山区
江夏区
新洲区
汉南区
蔡甸区
汉阳区
江岸区
江汉区
硚口区
东西湖区
黄陂区
您是通过哪些渠道了解到我们医院呢？（多选））
居住或工作在附近
通过传统媒体
通过网络媒体
通过义诊等公益行为
亲戚朋友介绍
其他医院医生介绍
社会口碑宣传
其他
那么您通过哪些传统媒体了解到我们医院了呢？（多选）
您愿意选择来我们医院就医的原因是什么呢？（多选））
他人介绍或别院转诊
医疗设备完善
医护人员服务态度好
医生专业水平高
就医时间方便
就医交通便利
就医手续及流程便利
以往的就医习惯和经验
媒体的宣传介绍
其他
本次就诊您是通过什么方式挂号的呢？
现场窗口挂号
预约挂号（微信、支付宝、网上平台等）
自助挂号机
您选择窗口挂号的原因是什么呢？
我习惯了现场挂号
我不知道有其他的挂号方式
我不会使用其他挂号方式
其他挂号方式挂不到号
其他挂号方式操作起来很麻烦
其他
您认为预约挂号不方便的原因是什么呢？
操作起来很麻烦，要点很多次才能挂上号
我不知道自己该挂哪个科室
总是挂不到理想的医生的号
虽然预约了，但是按时到医院还是要等很久
其他
您认为预约时间的准确性如何？
非常准确，按时间到了很快就能就诊
比较准确，大部分时间能按时就诊
一般，实际就医时间与预约时间有差距
不太准确，大部分时间不能按时就诊
非常不准确，预约了跟没预约一样，都要排队等待
不清楚
您认为自助挂号机不方便的原因是什么呢？
操作起来很麻烦
我不知道自己该挂哪个科室
总是挂不到理想的医生的号
付费很麻烦
机器总是坏的
机器放在不明显的地方，总是找不到
其他
您认为是下面哪些原因导致医院交通及停车状况不好呢？
停车位紧张
停车没有引导，经常找不到空位
保安态度不好
缴费不方便
其他
通过医院的标识标牌，您能否顺利的找到您要找的地方呢？
总是能
大部分情况下能
偶尔能
大部分情况下不能
完全不能
不清楚
您不能找到的原因是什么呢？
标识标牌不明显，很难找到
没有方向感，不知道标识标牌指向哪里
标牌上写的名字太笼统了，完全看不懂
按照标识标牌的指引，最后发现指错了（具体请注明）
其他
您到门诊楼后，有导诊或分诊人员主动上前接待您并对引导您就诊吗？
您本次就诊在挂号/缴费窗口排队花了多长时间呢？
5分钟以内
5-10分钟
11-20分钟
20分钟以上
我都是自助缴费的，没有排队
您本次就诊从进医院到医生给您看病，中间大概花了多长时间呢？
15分钟以内
15-30分钟
31-60分钟
超过60分钟
本次就诊，您做了哪些检查呢？
检验科（验血/验尿等）
B超/彩超
CT/磁共振
内镜（胃镜/肠镜等）
在完成本环节的诊疗后，医务人员是否主动指导您进入下一诊疗环节？
总是主动指导
经常主动指导
偶尔
基本上没有主动指导
从来没有主动指导过
不清楚
当有医生出诊时间变更的时候，您对告知方式满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没有碰到过这种情况
您觉得医院的自助报告打印机使用方便吗？
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
没有使用过
您觉得医院的自助报告打印机使用不方便的原因是什么呢？
打印机太少，总有人排队
打印机放的位置太偏，很难找到
检验报告打印机总是缺纸
影像报告打印机总是缺胶片
条码扫描总是对不准，要扫好几次
其他
您认为医院的价格公示，费用查询服务、费用清单上面的费用情况是否清楚明了？
非常清楚，一看就明白
比较清楚，看得懂
一般
不太清楚，有些疑问
非常不清楚，完全看不懂
不知道/不清楚
您认为哪些地方不够清楚呢(多选)
未见到药品价格和治疗费用的公示
不知道可以使用费用查询机查询费用清单
费用查询机不知道怎么使用
费用查询机用起来很麻烦
费用清单上的项目太专业了，我看不懂
其他
您对投诉渠道满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不知道/不清楚
如果满分为100分，您对本次就诊的整体满意度打多少分呢？
下次有需要，您再次选择该医院的可能性有多大呢？
一定会选择这家医院
较大的可能性会选择这家医院
说不准，看情况
较大的可能性不选择这家医院
一定不会再选择这家医院
您的年龄是？
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上