亲爱的患者：您好！非常感谢您在百忙之中抽空填写这份调查问卷，这是一份偏学术的调查问卷，主要是为了全面了解您的基本情况、生活习惯等，以便我们进行进一步受试者评估和筛选。本问卷内容不会披露给您本人以外的任何个人和企业，您的答案仅作本项临床试验分析之用，请您仔细阅读并根据自己情况如实填写。
职业
学生
医护人员
教师
程序员
其他（若无则填写无）
基础疾病
高血压
糖尿病
乙肝
结核
冠心病
自身免疫性疾病
生殖系统疾病
甲状腺疾病
其他
以上均无
接受过以下哪些治疗（可多选）
外用药物（若有请填写药物名称）
口服药物（若有请填写药物名称）
激光
PRP
植发
其他
最近一次进行脱发治疗距今时间
＜1个月
1个月-2个月
2个月-3个月
＞3个月
脱发时限
＜3个月
3个月~6个月
6个月~1年
＞1年
＞5年
平均一天饮水量
＜1000ml（2瓶矿泉水）
1000ml~2000ml（2~4瓶矿泉水）
2000ml-2500ml（4-5瓶矿泉水）
＞2500ml（5瓶矿泉水）
是否因为脱发困扰特别补充过以下食物/营养成分（可多选）
维生素
膳食纤维
微量元素
蛋白质
黑芝麻
其他
以上均无
平均每周运动时间
＜1小时
1小时~3小时
3小时~5小时
＞5小时
是否规律进行高强度健身/力量训练（若是则填写频率）