睡眠问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,本问卷有可以知道您是否存在导致睡眠呼吸暂停的高风险因素以及日间嗜睡情况,现在我们就马上开始吧!
姓名
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您的手机号
    ____________
您的性别
您的年龄?
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您的身高(厘米cm)
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您的体重(公斤kg)
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您受教育的程度
小学
初中
初中
高中
大学
研究生
您有高血压吗?
没有/不知道
您有糖尿病吗?
没有/不知道
您吸烟吗?
没有
有,但已戒烟3月及以上
您饮酒吗?
没有
有,但已戒酒3月及以上
您的睡姿是?
仰卧
侧卧
俯卧
您有鼻塞吗?
有,白天较重
有,晚上较重
没有
您睡觉打呼噜吗?(最好问家人或同屋的人)
不知道
如果您睡觉打呼噜,您的鼾声有多响亮?
比正常呼吸时响
同说话时一样声响
比说话更声响
非常响,其他房间都能听到
不知道
在您睡觉时,您的爱人、家属或朋友注意到您有呼吸间歇/停止的现象吗?
几乎每天都有
一周3-4次
一周1-2次
一月1-2次
没有或几乎没有/不知道
您的鼾声影响其他人吗?
是的
不知道
不影响
您早晨醒来后感觉睡觉不解乏吗?
几乎每天都有
一周3-4次
一周1-2次
没有或几乎没有/不知道
一月1-2次
白天清醒时您还会有疲劳、乏力或精力不够吗?
几乎每天都有
一周3-4次
一周1-2次
一月1-2次
没有或几乎没有/不知道
当你开车的时候会打瞌睡或睡觉吗?
这种现象多吗
几乎每天
一周3-4次
一周1-2次
一月1-2次
没有或几乎没有/不知道
您坐着阅读书刊打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您看电视时打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您在公共场所坐着不动(例如开会、电影院)时打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您连续坐车1小时,中间不休息打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您条件允许时,午后躺下休息(非午休)时打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您坐着与别人谈话时打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您午餐后静坐(没有喝酒的情况下)时打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
您开车(或坐车)是停车几分钟(等红绿灯或交通堵塞)时打瞌睡的可能性
从不
很少
有时
经常
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