45-转诊单

转介号（打印后粘贴条码）：

备注：

____________

姓名

____________

手机号码

____________

住址：

省份

城市

区/县

街道

HIV状态：

抗体阴性

核酸阴性

阳性未治疗

阳性已治疗，病毒抑制成功

阳性已治疗，病毒抑制失败或未知

生物 ID（无 ID阳性请填写档案号）：

____________

档案号：

____________

转诊服务：

皮疹

增生物

排尿痛或烧灼感、尿道分泌物异常

皮膜破损

性病全套检查

PEP

PrEP

皮肤病

其他

转诊日期：

日期 ____________

转介人：

____________

接诊（打印后填写）：

挂号ID： ____________

接诊日期： ____________

陪诊人签字： ____________

接诊医生签字： ____________

举报

登录问卷网