视力情况调查问卷

本问卷主要用于研究调查患者情况,所有信息都会严格保密

您的性别

男

女

您的年龄

6-12

13-17

18-22

22-26

26-30

30以上

您的职业

学生

老师

白领

工人

其他

您的视力情况是

不近视

0-100度

100-300度

300-600度

600-800度

800-1000度

1000度以上

您什么时候发现自己弱视

小学

初中

高中

大学

大学毕业后

导致弱视的原因

形式剥夺(眼睑下垂,白内障)

屈光不正

屈光参差

斜视

先天性弱视

弱视眼及视力情况

左眼( )

右眼( )

是否有以下症状

分读困难

固视异常

其他( )

您看书或看电脑时，通常多久休息一次

半小时内

1小时内

2小时内

5小时内

从不休息

您现阶段佩戴眼镜吗

随时佩戴

上课工作时间戴

以前戴过，现在不戴

从没戴过

您的家人是否有弱视患者

有( )

没有

您是否认真进行遮盖治疗

是,谨遵医嘱

不是,偶尔没有佩戴

您有什么对于自己弱视的疑惑和问题

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