假期去向统计表

请认真填写以下内容，谢谢。

学号

____________

姓名

____________

是否离校居住

是

否

去往何处

省份

城市

区/县

街道

何时离校

日期 ____________

何时返校

日期 ____________

家长是否知情

是

否

联系方式

____________

第二联系人联系方式

____________

是否保留此次填写

是

否

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