国庆假期去向统计表

请大家如实填写，谢谢

1、你的姓名

____________

2、你的班级

19制药12

19制药345

19高分子12

19高分子3

19化工（三台）

3、你的手机号码：

____________

4、你的家长手机号码：

____________

5、你的寝室号（如7-325）：

____________

6、你国庆离校目的地（具体到门牌号，如果不离校请填不离校）：

____________

7、国庆假期是否离校？（只要离校都得家长同意并易班审批）

是

否

8、离校同学是否会离开浙江省

会

不会

不离校

9、国庆不离校同学是否会某天离开椒江

会

不会

国庆离校

10、国庆不离校同学是否会每天都在学校住宿

会

不会

国庆离校

11、国庆离校日期

9月30日

10月1日

10月2日

10月3日

10月4日

10月5日

10月6日

10月7日

不离校

9月29日

其他

12、国庆返校日期

10月1日

10月2日

10月3日

10月4日

10月5日

10月6日

10月7日

10月8日

10月9日

不离校

其他

13、9月28日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

14、9月29日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

15、9月30日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

16、10月1日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

17、10月2日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

18、10月3日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

19、10月4日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

20、10月5日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

21、10月6日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

22、10月7日你是否在校（特指晚上住在寝室）

是

否

23、请详实填写你的离校交通工具、车次或车牌号（不离校同学请填不离校）

____________

24、请再次检测你填写的信息是否准确真实，如果无误，请签名承诺

____________

25题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建