MEUMGUMMIE营养需求综合评估分析问卷_历史项目_免费模板

请问您的姓名是？

____________

请问您的性别是？

男

女

保密

请问您的年龄介于以下哪个范围？

20岁以下

21-40岁

41-55岁

56岁以上

保密

您的家庭年收入在以下哪个范围？

每年5万以下

每年5-20万之间

每年20-60万之间

每年60万以上

保密

您对自身和家庭成员的膳食营养的关注程度和方式属于下面哪种？

没有很在意，选择喜欢的口味就好

偶尔会注意一些膳食营养的信息，有时会参考做，但是会觉得麻烦，难坚持

日常膳食中会注意新鲜蔬果，蛋白、脂肪、维矿的均衡比例，精心设计食谱

营养素尤其是维生素、矿物质类，膳食以外有时会购买保健食品来补充

每年有固定费用，用于购买保健食品和功能食品，以补充日常膳食的不足和身体的缺乏

您的骨骼关节健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您的骨骼关节是否有下述症状？

A 有轻微或明显X型腿或O型腿现象

B 有骨质疏松软化倾向或症状

C 有骨质增生相关病症

D 患关节炎症、痛风或有相关病史；或者近几个月有过脚趾麻木、灼烧痛感的症状

F 最近测量身高比以前几年有降低趋势；或者最近会忽然发现或被朋友提示自己驼背了

G 近几个月有过几次手足抽筋的现象

I 近一两年会容易发生骨折或者有骨质脆弱的感觉

您的牙齿口腔健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您的牙齿口腔是否有下述症状？

A 最近常有口唇干燥或者唾液减少的现象

B 近几个月偶有吞咽困难，较硬食物易噎在胸部的感觉

C 有龋齿蛀牙，或牙齿软化易碎的现象

D 照镜子，伸出舌尖，舌尖边缘有充血发红的现象

E 最近偶有口角发炎疼痛，或者唇部、舌部发炎溃疡的现象

F 最近常有发生牙龈出血的情况，尤其是早晚刷牙的时候；有时会有牙齿松动，牙龈不坚固的感觉

您的头发健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您的头发是否有下述症状？

A 近来常有发丝脆弱，易折断的感觉，衣服、地板上常见些许断发

B 青年时，已经有看到两鬓或前额有白发出现

C 近来头发越来越枯黄暗哑，缺少光泽

D 近来头发明显干燥，触感粗糙僵硬

E 与其他人相比，甚至和几年前的自己相比，头发生长迟缓了许多

F 洗头发和梳头发时，会有明显脱落的发丝

您的胃肠道健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您的胃肠道是否有下述症状？

A 最近常有宿便、便秘或大便不顺畅的现象

B 近来偶有恶心、反胃或呕吐的情况

C 近几周有两次以上不明原因的腹痛腹泻现象

D 近来常有食欲不振，胃口不佳，感觉饭食无味的情况

E 近几个月，有过胃、肠道，消化道溃疡的症状

F 近几周有过两次以上消化不良，饱腹胀满，或呃逆多发的情况

您的手脚部指甲健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您的手脚部指甲是否有下述症状？

A 指甲有明显凹凸不平的现象

B 指甲有出现纵脊，或者用指腹触摸时，纵向纹理明显可触及

C 指甲脆薄，易折断，或者有自然开裂的状况

D 指甲出现反甲，或呈扁平下凹的形状

您的眼部健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您的眼部是否有下述症状？

A 近期有被诊断过为角膜溃疡，或者发生角膜溃疡的类似症状

B 近几个月有发生非手术原因的角膜褶皱或毕脱斑状况

C 忽然到黑暗空间，或者忽然关闭室内光源，您的眼睛需要比较久才能适应

D 近来会有看东西模糊，即使在光线充足时，也有识字模糊的趋势

E 最近常常觉得眼睛疲劳，酸涩，甚至轻微胀痛；或者眼睛偶尔会出现畏光，见光流泪等对刺激敏感的现象

F 面对镜子，轻拉下眼皮，眼皮内侧是否为淡粉白或苍白色

G 最近常常觉得眼睛干燥干涩，泪液缺少

您的生活习惯和生活环境健康程度是？

A 非常健康，无需改善

B 有改善需求，需要健康维护

C 想要深入了解一下具体内容

（多项选择）您近几个月的生活习惯和环境是否有下述状况？

A 工作或生活长期紧张压力过大，没有予以关注或舒缓释放

B 膳食中偏好鱼类、肉类等高蛋白饮食结构为主

C 常常把便利食品、速冻食品或便利店食品当作正餐进食

D 日常工作是以剧烈的体力劳动或运动为主

E 工作以室内为主，日常很少能在室外接受日光照射，平均每天在2小时以下

F 近1-2个月，您正在进行减肥计划，包含运动和节食等不同方案

G 有经常喝酒的习惯，每周3次或以上，不限于白酒、红酒、啤酒等

H 膳食习惯以西餐方式为主

I 感冒、腹泻或皮炎时，经常用到消炎药、抗生素，作为第一解决方案，习惯性使用抗生素

（多项选择）您近几个月的身体综合情况（Ⅰ）是否有如下表现？

A 最近几个月有数次不明原因流鼻血的情况

B 处在特殊生理阶段，如更年期或生长发育期；或者有下述症状之一，减肥困难、怕冷、排便周期长、气血不畅

C 属于下述情况之一：体检发现有低血糖；或者容易出现皮肤过敏、鼻炎、哮喘等

D 非长时间保持一个姿势或手脚被压住的情况，也会发生手脚麻木的情况

E 有下述情况之一：偶尔会有非外伤导致的不明身体淤青；或者近期多次发生腹泻或肠道阻塞的情况

F 由蹲、坐姿势忽然起身，或者上台阶时，有头晕或眼冒金星的感觉；有时呼吸急促或气短；有时手脚冰冷

G 即使没有进行高强度劳动或运动，也会感觉肌肉或肩膀酸痛

H 即使没有连续熬夜或睡眠不足，也容易犯困、打瞌睡

I 有下述症状之一：记忆力减退，健忘；有时会没有特殊原因的出现紧张、焦虑、不安；有时会情绪低落，对周遭事务漠不关心

J 免疫力低下，容易发生感冒、或者肠道、呼吸道、泌尿生殖道感染发炎

（多项选择）您近几个月的身体综合情况（Ⅱ）是否有如下表现？

A 最近有贫血，或血常规检测血红蛋白偏低，有时伴随头昏、耳鸣、失眠、面色苍白等症状

B 情绪烦躁不安，易怒，易生气，难平心静气；且甲状腺相关激素检测无异常

C 容易感觉疲劳、虚弱、肌肉无力；且甲状腺相关激素检测无异常

D 身体血液循环差，或有手脚冰冷、静脉曲张、下肢沉重肿胀、皮肤头发指甲干燥等症状之一

E 最近常常有身体水肿，眼周肿胀，小腿前侧或脚踝处指压有组织凹陷症状

F 失眠，或有入睡困难、睡眠质量下降，记忆力、注意力下降等症状

G 头痛，或者局限于脑袋上半部，包括眉、耳上缘部位疼痛

H 体检时发现血液同型半胱氨酸指标异常偏高

I 易受刺激，容易因外界因素导致恐惧、哀伤、偏激、暴躁等情绪不稳定状况

J 有抑郁、忧郁，或者孤僻、内向、多疑消极等情绪表现

（多项选择）请您观察或者回忆您的皮肤（Ⅰ）是否有下述状况？

A 有下述情况之一：常有毛孔堵塞或洗脸后，毛孔仍可见污物残留；或者皮肤松弛、弹性变差

B 出现皮肤病相关红斑（非冷、热、花粉等刺激相关）

C 有下述情况之一：黑眼圈，眼周有深色色蕴；皮肤会出现不明原因淤青、皮下渗血或紫色痕迹

D 洁面或洗浴后，10-20分钟内即出现皮肤紧绷干燥的感觉

E 有下述情况之一：局部皮肤有粗糙增厚现象；或者日晒或聚光灯刺激时，出现瘙痒、红肿等现象；小腿前部和外侧呈鱼鳞样变化

F 老年斑，或伴随年龄增加有出现原因不明的斑点色印（非痘疤或伤疤）

G 毛囊角化症，或者胳膊或腿上有鸡皮肤或针头大小、尖顶分散状粗糙皮肤

H 面部、前胸或后背常有痘痘，尤其与生理周期或辛辣饮食相关

I 有下述情况之一：面部有雀斑或黄褐斑等深色斑点；身体皮肤，尤其臀部或腿部出现毛囊周围轮状出血迹象

J 面部或身体皮肤，时常有不明原因的瘙痒感或轻微刺激感

（多项选择）请您观察或者回忆您的皮肤（Ⅱ）是否有下述状况？

A 面色苍白，不红润

B 有以下情况之一：面色发暗，偏青灰色，不白皙不红润；头屑增多，头发间、肩膀会见到明显头屑、白色皮屑

C 年龄小于40岁时，已出现表情纹和持续性干纹细纹或皱纹，尤其是法令纹、抬头纹、眼角纹或一条以上颈纹

D 皮肤黯淡，肤色发黄，少有肌肤明亮透晰质感

E 皮肤不光滑，触感粗糙，看起来光泽度差

F 皮肤干燥，尤其手脚四肢，有发生皲裂或干裂纹路的迹象

G 皮肤干燥，有干纹、白屑或轻微瘙痒感，女生上妆易浮粉或底妆不服帖

H 皮肤角质层更新缓慢，比如痘疤或创伤愈合后色印消褪需时较久

I 皮肤敏感，或者角质层薄，有红血丝，受到外界冷、热、花粉、污染物等刺激，或季节变换、护肤品改变时，易出现发红、瘙痒等皮炎表现

J 皮肤溃疡，表面破损、感染等症

（多项选择）请您观察或者回忆您的皮肤（Ⅲ）是否有下述状况？

A 有下述情况之一：皮肤容易出血，或出血后凝血止血慢；皮下会出现原因不明确的血点血印

B 皮肤油脂分泌旺盛，或经常面带油光，化妆时容易脱妆或晕妆

C 皮肤有色素沉着现象，表现为整体肤色暗淡，有分散斑点、片状斑块或汇集斑块的现象

D 皮肤有伤口或发炎时，恢复慢

E 容易发生紫外线灼伤，或者阳光较强时，容易被晒伤，出现皮肤刺痛瘙痒或肤色加深现象。

F 阳光照射后会出现肤色加深，或者深色斑点、斑块，或原有色斑加深加大

G 有皮肤炎症或湿疹，诸如接触性皮炎、异位性皮炎、脂溢性皮炎等症状，或者皮肤出现局部红肿、斑疹、水泡或苔藓样皮肤增厚。

H 皮肤角化过度，或者局部角质增生，干燥、鳞屑、皲裂等现象，有时伴随瘙痒和轻微疼痛感

I 有皮屑脱落，或鳞状起皮，有时伴有干痒症状

J 脂溢性皮炎，头、面、躯干部位，皮脂腺丰富区伴随出油、炎症和轻微瘙痒

上述问卷的回答，如果可以辅助您更精准的确认自己的营养素需求，提供针对性补充建议，您会想说？

可以接受，花少量时间完成问卷

乐于接受，希望后续有专业咨询建议或产品推荐

节约点时间，直接给我对应产品建议和文字分析就好

简直浪费时间，不相信问卷就能提供足够信息依据，商业套路而已

半信半疑，还是结合其他检测才会更准确，愿意另外支付费用和时间

半信半疑，还是结合其他检测才会更准确，但不愿意另外支付费用和时间

上述问卷回答完，给您的印象是？

全面细致，描述清晰，可以理解并准确回答

文字表述过于专业，晦涩难懂，希望选项更详细描述下具体情况

选项文字太多，可以精简成专业属于，我也能懂

还好啊，没什么特别印象

MEUMGUMMIE营养需求综合评估分析问卷

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