产妇泌乳启动延迟相关因素评估分析表
个人信息
门诊号 ____________
姓名 ____________
年龄 ____________
文化程度 ____________
电话号码 ____________
目前孕周 ____________
妊娠风险分级
绿色（低危）
黄色（一般风险）
橙色（较高风险）
红色（高风险）
紫色（传染性）
既往史
既往乳汁不足
既往发生乳腺炎
精神病
抑郁症
焦虑症
多囊卵巢综合征
其他
无
妊娠合并症
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
双胎妊娠
妊娠期卵巢黄体囊肿
人工受孕
有早产可能
无
乳房检查
乳头正常
乳头凹陷
乳头扁平
乳头回缩
大乳头（大于16mm）
孕期乳房有增大
内衣杯围增加1个
内衣杯围增加2个
内衣杯围增加3个
内衣杯围增加4个
乳房手术史
孕期乳房无增大
其他
预计母乳喂养时间
6个月
12个月内
18个月内
24个月内
自然离乳
未计划