药酒调查问卷
注：
1.不适宜人群：酒精过敏者；未成年人；心脑血管疾病患者；妊娠期妇女
2.过量饮酒有害健康，建议本品每天饮用量不超过100毫升。
您的年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
您的性别
男
女
您以前是否接触过药酒或保健酒
是
否
您对药酒色泽的初步感受
有饮用的兴趣
没有饮用的兴趣
您拿到手中的药酒是否有沉淀
有
没有
您初步尝试药酒的口感
绵柔
比较绵柔
比较烈
非常烈
您饮用该款药酒是否上头？
否
饮用50ml上头
饮用100ml上头
饮用150ml上头
饮用200ml上头
饮用250ml上头
饮酒后有什么感受？
畅快
愉悦
不适（如头痛、胃痛、恶心）
无明显感觉
您每天饮用药酒的量
50ml
100ml
150ml
200ml
250ml
250ml以上
您饮用多久后开始感觉身体有些变化
3天
5天
7天
10天
15天
20天
30天
没有变化
您身体变化主要体现在哪些方面
有助睡眠
增加精力
性功能改善
消除疲劳精神好
没有变化
除了上述表现外，还有哪些表现
____________
您饮用的药酒是哪个批次号（见瓶底）
____________
您以前喝过哪种药酒或者保健酒
____________
您觉得该款药酒和您以前喝过的药酒或者保健酒有什么区别
____________
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